【病例簡介】

患者，男，72歲，主因“胸痛6年，加重2天”入院。

患者6年前於勞累時出現心悸、胸痛，持續數分鍾至數小時不等，每天出現2～3次，持續1年，冠狀動脈CT血管成像（CTA）示左前降支（LAD）近中段狹窄約50%，右冠狀動脈近中段狹窄約70%，未治療。5年前患者無明顯誘因出現胸骨中下段壓迫性疼痛，予阿司匹林100mg/d、單硝酸異山梨酯緩釋片60mg/d、辛伐他汀每晚20mg治療。服用辛伐他汀期間肌酸激酶（CK）水平波動於190～309 IU/L，間斷出現雙下肢疼痛。1年前患者因肌酶水平升高換為阿托伐他汀每晚20mg治療1個月後CK水平升至682 IU/L，停用阿托伐他汀並行相關檢查尋找CK水平升高原因。

自身免疫相關抗體：抗鏈球菌溶血素O（ASO）、類風濕因子（RF）、C反應蛋白（CRP）+C3、C4+IgA、IgG、可提取性核抗原（ENA）譜、抗環瓜氨酸多肽（CCP）、抗中性粒細胞胞質抗體（ANCA）、抗核抗體（ANA）、抗雙鏈DNA（dsDNA）均正常。甲狀腺功能正常，腫瘤標誌物指標正常。空腹血糖6.84mmol/L，血鉀4.15mmol/L。

肌電圖示：雙正中神經、雙脛後神經感覺神經傳導速度正常，雙正中神經、雙脛神經運動神經傳導速度正常。雙棘旁肌刺激，中央記錄，脊髓傳導速度：T1～T12，T2～L4均減慢，Tn～L4各段潛伏期均延長。雙下肢肌肉MRI：雙下肢肌肉輕度脂肪化伴水腫，符合肌肉病改變。加用輔酶Q10 100mg/d，3個月後複查CK（201 IU/L）下降後曾分別試用瑞舒伐他汀鈣每晚5mg、血脂康600mg/d等治療，CK水平波動於362～610 IU/L。半年前停服他汀類藥物，仍間斷出現雙下肢疼痛。2天前患者出現胸骨中段、雙季肋部脹痛，放射至肩胛骨，進行性加重，需服用安眠藥入睡，為求進一步診治入院。

既往：高血壓、腰椎管狹窄10餘年。

入院查體：脈搏68次/分，血壓140/80mmHg，心、肺、腹、四肢查體均未見明顯異常。

入院後相關檢查：

超聲心動圖（UCG）：升主動脈稍寬，二尖瓣少量反流，左室整體收縮功能正常。平板運動試驗：陰性。冠狀動脈CTA示LAD近中段管腔狹窄約60%，左回旋支（LCX）近段管腔狹窄約60%～70%，右冠狀動脈（RCA）中段狹窄約50%～60%。外周血管彩超：雙下肢動脈、頸動脈粥樣硬化。

入院當日查體，總膽固醇（TC）為4.19mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）為0.96mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）為2.97mmol/L，甘油三酯（TG）為0.97mmol/L，CK為200 IU/L，臥床3天後複查CK為150IU/L，每晚加用普伐他汀20mg，治療3天後複查CK為238 IU/L，停用普伐他汀改為依折麥布10mg/d，治療1個月後複查CK為366 IU/L，LDL-C為2.49 mmol/L，患者仍訴下肢及胸季肋部疼痛。

【討 論】

他汀類藥物廣泛用於心血管疾病的防治，肌肉損害是部分患者不耐受他汀類藥物的重要原因。老年患者因他汀類藥物導致的肌肉症狀（肌肉酸痛、疼痛或無力）發生率較高。馬薩諸塞州東部一項回顧性隊列研究顯示，107835例接受他汀類藥物治療的患者中18778例（17%）出現了與他汀類藥物相關的不良事件（40%為肌肉骨骼係統不良事件）。其中，11124例患者停止他汀類藥物治療。在6579例重新啟動他汀類藥物治療的患者中，92%的患者在改變了藥物種類或劑量後成功恢複治療。不同他汀類藥物的嚴重肌肉不良事件發生率存在差別，但總體發生率低。在大型臨床試驗中，他汀組和安慰劑組患者肌肉不良事件發生率相似，但老年人、體型瘦弱者、存在多係統疾病、多種藥物合用等情況時，肌肉不良事件明顯增多。

心血管疾病高危患者出現肌肉症狀時應監測CK水平，如為正常或輕度升高，可在密切監測下繼續他汀類藥物治療，肌肉症狀影響患者生活質量或肌酶進行性升高時，應確定肌肉症狀是否與他汀類藥物不良反應有關。CK水平超過基線值5倍以上或疑為肌病或橫紋肌溶解症時，應立即停用他汀類藥物並密切監測相關指標及病情變化，必要時采取相應治療措施。經評估他汀類藥物治療獲益超過風險的患者，CK水平恢複正常後可以換用其他小劑量他汀類藥物，並密切監測症狀及血清CK水平，逐漸調整他汀類藥物劑量。不能耐受他汀類藥物的患者，可試用依折麥布治療。該患者由於並存椎管狹窄、多年間斷出現雙下肢疼痛，使用他汀類藥物時發生肌肉疼痛需進行鑒別診斷。結合患者曾試用多種小劑量他汀類藥物或依折麥布治療，CK水平呈波動性升高，停用調脂藥物後CK水平有所降低，首先考慮存在他汀類藥物不良

反應。但是，對於此類反複出現肌酶異常的患者應尋找原因，並排除是否繼發於其他疾病。考慮本文所述患者在自身肌肉疾病基礎上更易發生他汀類藥物相關肌肉不良反應，因而反複出現肌酶升高。

對於使用他汀類藥物及依折麥布均反複出現肌痛伴CK水平明顯升高的患者，尚無指南推薦進一步的治療措施。首先，應鼓勵患者積極治療可能導致肌酶異常和肌肉症狀的疾病。停藥、隔日或每周2次使用小劑量他汀類藥物並密切觀察，均可作為患者的治療選擇。