病例

　　患者男性，35歲，因“多尿和急性腎功能衰竭”於2010年8月入院。

　　2009年下半年，患者被診斷為庫欣綜合征。在接受檢查時，被發現腦垂體上有一產促腎上腺皮質激素（ACTH）腺瘤，並於2010年5月接受了經蝶骨腺瘤切除術。術後，其血清皮質醇和二十四肽促皮質素水平回歸至正常，然而卻出現持續性多尿。患者被診斷為中樞性尿崩症，開始接受1-脫氨基-8-D-精氨酸-加壓素（DDAVP）1 mg每晚口服治療，並作為門診患者定期接受家庭保健醫師及腎內科醫師隨診。

　　在治療過程中，患者持續感到口渴嚴重，不斷喝水仍覺不能解渴，每日尿量大且夜尿明顯。DDVAP使用劑量被增加並維持至0.2 mg bid，但患者仍持續多尿。患者及其妻子均稱患者堅持遵守醫囑服藥。

　　在此次入院前幾天，患者出現包括惡心、鼻充血和廣泛肌痛等一係列症狀，否認發熱、寒戰和腹瀉。患者自發減少每日經口攝入量（包括液體入量）。

　　體格檢查  

　　       血壓92/48 mmHg，心率115次/分，呼吸20次/分，肺部聽診無異常，腹部無壓痛，無水腫。

　　實驗室檢查

　　       血鈉153 mmol/L，血鉀6.2 mmol/L，血氯102 mmol/L，碳酸氫鹽32 mmol/L，血尿素氮（BUN) 20 mmol/L（56 mg/dl），血肌酐268 μmol/L（1.9 mg/dl，其基礎血肌酐為79.6 μmol/L）。複查清晨（8點）皮質醇為11 μg/dl，ACTH為22 pg/ml。

　　治療

　　      入院後，患者接受腸外等滲液、自由水和DDAVP治療。兩天後，其血清電解質水平恢複至正常，血肌酐水平降至79.6 μmol/L（0.9 mg/dl）。

　　提問

　　1. 盡管患者接受了門診治療，為何其仍存在持續性多尿？

　　2. 對於中樞性尿崩症的診斷是否應做更多檢查以確定診斷？

　　3. 如何有效治療該患者？

　　病情分析

　　中樞神經係統手術（尤其鞍區手術）常易致水、電解質及滲透壓調節紊亂。

　　克裏斯托夫（Kristof）等以57例經蝶竇行垂體腺瘤切除術患者為對象的前瞻性研究顯示，75.4%的患者術後出現水和電解質紊亂。其中，31例出現與中樞性尿崩症相關的高鈉血症，21例出現與抗利尿激素分泌失調綜合征（SIADH）相符的低鈉血症，9例發生中樞性尿崩症並隨後出現與SIADH相關的低鈉血症。

　　與既往回顧性研究一致，該前瞻性研究顯示，中樞性尿崩症常發生於術後2～3天內。雖然大多數患者在術後兩周即可恢複，但仍約有18%的患者術後多尿症狀會持續3個月。導致術後易發生水和電解質紊亂的危險因素有腫瘤較大或腫瘤具內分泌功能，以及患者較年輕等。

　　病因與治療討論

　　尿崩症的診斷與鑒別診斷

　　尿崩症的診斷

　　須綜合考慮病史、實驗室檢查及禁-限水試驗的結果。

　　須注意，尿崩症患者的多尿症狀應與原發性煩渴症相區分。原發性煩渴是由於持續大量攝入自由水所致，在此情況下，多尿是機體的正常反應，此類患者的特征是血鈉濃度小於137 mmol /L。相反，無論是中樞性還是腎源性尿崩症患者的血鈉濃度常高於142 mmol/L。尿崩症患者尿滲透壓降低程度取決於其為完全性還是部分性尿崩症，而其尿滲透壓常低於血漿滲透壓。

　　禁水試驗包括每小時測1次尿滲透壓，及每2小時測1次血鈉濃度和血漿滲透壓。一般建議患者在試驗前停止飲水2 ～ 3小時，但應避免整夜限水，以防出現嚴重脫水和高鈉血症。

　　當出現以下情況時，可停止禁水試驗，即① 尿滲透壓＞600 mosm/kg；② 雖然血鈉濃度和血漿滲透壓顯著升高，但尿滲透壓持續2～3小時不變；③ 血漿滲透壓＞300 mosm/kg或血漿鈉濃度＞145 mmol/L。

　　若患者出現情況② 或③，則可被診斷為尿崩症，但尚不能判斷其為中樞性尿崩症還是腎源性尿崩症。

　　中樞性與腎源性尿崩症的鑒別

　　將10 μgDDAVP經鼻吸入或將4 μgDDAVP經皮下或靜脈給藥，在隨後2小時內每30分鍾測一次尿滲透壓。中樞性尿崩症患者的尿滲透壓會迅速發生改變，其中完全性中樞性尿崩症患者的尿滲透壓將至少上升至400～ 500 mosm /kg，不完全性中樞性尿崩症患者的尿滲透壓將至少升高15%。相反，腎源性尿崩症患者的尿滲透壓對外源性DDAVP無明顯反應。

　　當經上述試驗仍無法診斷時，可嚐試測量血漿或尿ADH水平。若血漿或尿ADH水平隨血漿滲透壓增加而增加，則可排除中樞性尿崩症。雖然此方法聽似簡單，但實際上並非如此。首先，檢測ADH至少需2天；其次，ADH在體外環境中不穩定（即使血漿樣本被儲存在- 20°C亦如此），因此對不具備ADH檢測能力的醫療機構，應謹慎對待外送化驗的結果，因為其常不可靠。

　　中樞性尿崩症的治療

　　治療目標

　　中樞性尿崩症的治療目標是控製多尿（尤其是夜間多尿），以使患者可獲得充分的夜間休息。

　　在控製夜尿後，可增加藥物劑量以控製日間多尿。須強調，由於具發生危及生命低鈉血症的可能性，隻要患者可通過攝入液體進行補償且日常生活不受影響，可允許此類患者有輕度多尿症狀，而不應過度治療。

　　治療藥物

　　DDAVP是治療中樞性尿崩症的首選藥物，包括液態鼻噴劑（10～20 μg/d，一般每天吸入2次）、口服製劑和極少情況下經皮下或靜脈給藥。

　　與液態鼻噴劑相比，口服DDAVP片劑僅約有1/10～1/20的效力。除胃腸吸收差外，口服片劑的吸收速度還會受食物幹擾，使用較麻煩和不易為患者接受。使用時從0.05 mg開始（睡前服用），逐漸加量以控製多尿症狀。一般情況下，完全性中樞性尿崩症患者的維持治療劑量為0.1～0.8 mg/d，極少情況下可用至1.2 mg/d。

　　當不能經吸入或口服給藥時，也可經皮下注射給藥（1 μg/12h）；在極特殊情況下，可使用靜脈AVP製劑（即醋酸去氨加壓素，1～2 μg/12～24h)；需要注意的是，采用此兩種給藥方式時均須嚴密監測尿滲透壓和血鈉水平。

　　■回答轉診醫師提問

　　1.如上討論，該患者對治療反應不佳的最可能原因是其所用口服DDAVP劑量不足和（或）其在進餐時用藥幹擾了DDAVP吸收。

　　2.患者具明確的中樞神經係統受損病史且為術後突發多尿症狀，此外，其亦無任何可提示為腎源性尿崩症的證據，因此可明確診斷為中樞性尿崩症而無須進一步診斷。理論上，檢查血漿或尿液AVP水平可確定診斷，該患者的AVP水平一定異常偏低。

　　3.在治療方麵，可繼續加大口服製劑劑量直至有效治療劑量，或改用等效DDAVP鼻噴劑。對該患者，我改用了液態DDAVP鼻噴劑（20 μg/d）控製多尿症狀。[4311002]（趙鑫、劉嘉月編譯）