糖尿病和高血壓是兩種高發的嚴重危害健康的疾病，兩者常共存。對糖尿病患者進行有效的血壓管理，保護靶器官，對於預防和延緩糖尿病並發症、降低糖尿病和高血壓的疾病負擔具有重要意義。因此，當高血壓合並糖尿病時，兼顧降壓療效及靶器官保護，需合理確定降壓目標，製定有效降壓策略，合理選擇應用降壓藥物。

        高血壓合並糖尿病的降壓目標

        糖尿病合並高血壓患者SBP每下降10mmHg，糖尿病相關的任何並發症風險下降12%，死亡風險下降15%。終點事件發生率最低組的DBP為82.6mmHg【1】。

        目前公認，嚴格的血壓控製(SBP<130mmHg甚至<120mmHg)可以降低卒中發生風險，但能否帶來主要心血管不良事件(major adverse cardiovascular events, MACE)風險的降低尚有爭議，而且過於嚴格的血壓控製增加不良反應的風險並產生更高的治療費用。由於我國糖尿病患者卒中的危害超過缺血性心髒病， 因此從理論上說我國糖尿病患者的血壓目標值較歐美國家略低一些。目前國內正在進行的中國成人2型糖尿病降壓治療目標(blood pressure control target in diabetes, BPRCOAD)研究將為確立中國成人2型糖尿病患者血壓控製目標提供循證醫學依據。《成人糖尿病患者血壓管理專家共識》【2】認為，在BPRCOAD研究結果問世之前，將中國人糖尿病患者控製目標定為<130/80mmHg，兼顧降壓治療的效益、風險和效費比。同時，血壓控製目標應個體化。老年患者或血壓不易控製的患者，可將控製目標放寬到<140/90mmHg。

        高血壓合並糖尿病的降壓策略

        對於高血壓合並糖尿病的人群，生活方式幹預重要的降壓幹預措施。生活方式幹預不僅有降壓作用，還能改善血糖、體重和血脂等心血管危險因素，並降低心血管事件的發生風險。糖尿病患者血壓>120/80mmHg即應該開始生活方式幹預，以預防高血壓的發生，已有高血壓的患者生活方式幹預應貫穿於治療的始終。生活方式幹預措施包括【2】：

        •合理膳食

        •控製鈉的攝入

        •增加鉀、鈣、鎂的攝入

        •增加膳食纖維的攝入

        •控製體重

        •增加運動

        •戒煙

        •限酒

        •保持心理平衡，避免精神緊張、焦慮

        高血壓合並糖尿病的降壓藥物選擇和應用

        當糖尿病患者的血壓≥140/90mmHg時給予抗高壓藥物治療。如果患者的血壓<160/100mmHg，可從單藥起始治療;如果血壓≥160/100mmHg，建議給予兩種藥物聯合(二聯)起始治療以盡快控製血壓。老年患者起始藥物治療的血壓閾值可適當放寬，65～79歲老人血壓≥150/90mmHg時啟動抗高血壓藥物治療，80歲以上老人血壓≥160/90mmHg時啟動抗高血壓藥物治療【2】。

        在降壓藥物選擇和應用上，首先考慮ACEI或ARB;如需聯合用藥，應以ACEI或ARB為基礎，加用利尿劑、或二氫吡啶類CCB，合並心絞痛可加用受體阻滯劑。糖尿病合並高尿酸血症的患者慎用利尿劑。反複低血糖發作者，慎用受體阻滯劑，以免掩蓋低血糖症狀。因此如需應用利尿劑和受體阻滯劑時宜小劑量使用。有前列腺肥大且血壓控製不佳者可使用受體阻滯劑。血壓達標通常需要2種或2種以上藥物的聯合治療【3】。

        成人糖尿病患者血壓管理路徑【2】

        合並高血壓的糖尿病患者在有效管理血壓的同時，還需要對高血糖、高血脂等心血管疾病危險因素進行有效管理。

        總之，由於高血壓和糖尿病常共存，對糖尿病患者進行有效的血壓管理保護靶器官，對於預防和延緩糖尿病並發症、降低糖尿病和高血壓的疾病負擔具有重要意義。血 壓 控 製 目 標 為<130/80 mmHg，老 年 患 者 或 血 壓 不 易 控 製 的 患 者 可 放 寬 至<140/90 mmHg。 生 活 方 式 幹 預 是糖尿病患者血壓管理的基礎，應貫穿於治療的始終。 在降壓藥物選擇和應用上，首先考慮ACEI或ARB;如需聯合用藥，應以ACEI或ARB為基礎，加用利尿劑、或二氫吡啶類CCB。壓達標通常需要2種或2種以上藥物的聯合治療。合並高血壓的糖尿病患者應同時管理好高血糖、高血脂等心血管疾病危險因素。

        參考文獻：

        【1】Hansson L, et al. Effects of intensive blood pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment(HOT) randomised trial. HOT Study Group[J]. Lancet, 1998, 351(9118) : 1755-1762.

        【2】上海市醫學會糖尿病專科分會.成人糖尿病患者血壓管理專家共識[J].上海醫學，2021，44(1) : 8-19.

        【3】《中國高血壓防治指南》修訂委員會.中國高血壓防治指南2018年修訂版[J].心腦血管病防治, 2019, 19(1) : 1-45.