保持理想體重一直是人們熱衷討論的話題，尤其對於糖尿病患者，太胖、太瘦、體重波動過大都可能增加疾病的負擔!

        那糖尿病患者應該擁有什麼樣的體重才理想，以及如何把自己調整在“理想”體重內?

        近期專家組依據國內外最新研究的進展，曆經多次討論後製訂了《2型糖尿病患者體重管理專家共識》[1](以下簡稱《共識》)，以期讓糖尿病患者能夠更好地做好體重管理。現在就讓我們走進《共識》，一同探索體重管理的奧秘!

        糖尿病合並肥胖的患者，

        從三個方麵執行減重策略

        肥胖和糖尿病常相隨，按我國診斷標準*(表1)，成人糖尿病合並超重、肥胖、中心型肥胖的比例分別為41%、24.3%、45.4%。2型糖尿病(T2DM)合並肥胖不僅會增加血糖控製的難度，還會進一步增加心血管疾病發生風險，這類患者通過減重可以降低血糖、減少降糖藥物的使用種類或劑量，改善血壓、血脂、心血管結局，甚至幫助部分患者實現糖尿病緩解。

        針對減重，該《共識》從以下三個維度，為我們進行了詳細的闡述。

        一.生活方式：“少食多運動”

        合理的減重飲食：在保證膳食營養素平衡的基礎上每日總熱量攝入平均減少500~750 kcal，此標準可根據個人的基線體重進行調整。對此《共識》還提出了3種常見的膳食模式(表2)。

        逐步增加體力活動：根據患者的健康情況、體力限度以及喜好調整運動的方式、強度、時間、頻率和總量，為患者製定“個體化”的運動方案。《共識》建議超重或肥胖T2DM患者可采取有氧運動與抗阻訓練(以深蹲、硬拉、臥推為主)相結合的運動方式合理減重。

        對於增加體力活動的Tips：減重初期每周至少進行150 min(每天30 min以上)的中等強度有氧運動(相當於以5~6 km/h的速度行走);減重維持期每周200~300 min中等強度有氧運動，結合抗阻訓練每周2~3次(非連續)，每次15~20 min。抗阻訓練通常8～12次/組，同時高負載、低次數、低組數和低負載、高次數、高組數相結合進行。

        二.藥物減重：

        選擇兼具減重作用的降糖藥物：包括二甲雙胍、胰高糖素樣肽-1受體激動劑(GLP-1RA)、鈉-葡萄糖共轉運蛋白-2抑製劑(SGLT-2i)、α-糖苷酶抑製劑。這些藥物在有效發揮降糖作用的同時可不同程度地減輕體重。《共識》也對不同的藥物特點進行了詳細的描述(圖2)。

        應用減肥藥物：藥物僅作為T2DM患者生活方式幹預減重的輔助治療手段。目前我國唯一批準的減肥藥物是奧利司他(脂肪酶抑製劑)，然而，其胃腸道不良反應(油性大便、脂肪瀉等)限製了該藥的廣泛使用。

        三.代謝手術：重度肥胖可考慮

        對於重度肥胖(BMI≥32.5kg/m2)的T2DM患者，代謝手術是目前唯一能夠實現短期和長期減重療效的幹預措施。

        體重過低的糖尿病患者，

        從六個維度出發“合理增重”

        《共識》明確指出：體重過低會對糖尿病患者的健康帶來諸多不良影響如骨密度降低和骨質疏鬆性骨折、免疫力低下，增加感染風險、影響生殖功能、終末期腎病的發病風險增高等。

        為了避免體重過低帶來的危害，這類T2DM患者需要適當地“增重”。關於如何增加體重《共識》是這樣說的。

        ①飲食：合理、逐步增加飲食中總熱量的攝入。每日增加實際攝入量的5%~10%，增加優質蛋白攝入，並密切關注血糖變化，如血糖穩定且無明顯波動，且適應這一營養水平後(5~7天)再進行下一次的熱量增加。如果熱量增加後血糖明顯升高，應對降糖藥物進行相應調整，逐步、緩慢推進，直到達到參考目標攝入量，在此期間應注意微量元素、礦物質的補充。

        ②運動：選擇強度較低的運動，如散步、瑜伽、太極拳等。

        ③降糖藥物調整：可以選擇具有刺激胰島素分泌或改善胰島素作用、增加體重的口服降糖藥物，包括磺脲類、格列奈類、噻唑烷二酮類，或調整為胰島素治療。

        ④合並慢性疾病：合並慢性疾病如腫瘤、結核、甲狀腺功能亢進等導致體重下降的患者，應針對相應慢性疾病進行治療，改善影響體重的因素。

        ⑤肌少症患者：

        將蛋白質攝入量從每日0.8 g/kg體重增加至1.2 g/kg體重，但合並糖尿病腎病者應限製過量攝入蛋白質。

        補充含高比例亮氨酸的必須氨基酸對提高肌肉蛋白質合成率非常重要。

        每隔3~4 h攝入蛋白質可能有助於肌少症患者增強蛋白質攝入效果。

        適當補充維生素D對老年人維持肌量、肌力具有潛在獲益，建議維生素D水平保持在≥30 μg/L。

        老年肌少症患者應謹慎使用具有減重作用的降糖藥。

        建議每周至少150 min的中至高強度有氧運動結合兩次非連續的阻力訓練。

        注：肌少症診斷標準如下：①雙能X線吸收法所測得骨骼肌質量指數(skeletal muscle mass index，SMI)男性≤7.0 kg/m2，女性≤5.4 kg/m2，SMI=四肢骨骼肌肌量(kg)/[身高(m)]2;②日常步行速度≤0.8 m/s;③握力男性<26 kg，女性<18 kg;滿足①+②或①+③者即診斷為肌少症。

        ⑥對疾病演變(如成人隱匿性自身免疫性糖尿病)及時判斷。研究顯示，體重低的T2DM患者血糖變異度大，胰島素分泌能力下降，應注意監測胰島相關自身抗體，及早診斷，對降糖治療方案及時進行調整。

        體重波動的糖尿病患者，

        從兩個方麵入手維穩體重

        目前關於體重波動尚無一個確切的定義和定量的標準，其實際反映是“反複減重後再增重的過程”。有研究顯示，體重波動與T2DM全因死亡和心力衰竭、心血管死亡及心血管事件的發生率增加有關。

        如何避免或減少體重波動?對此《共識》給出了2個方麵的建議：

        一.體重評估時不要忽略身體成分的變化

        關於體重的動態評估目前尚無公認的測量方法。《共識》建議在對傳統的人體測量學指標(如BMI、腰圍、腰臀比)評估的基礎上，還需進一步評估患者身體成分的變化。但，由於測量內髒脂肪的金標準難以在基層大範圍開展，所以《共識》推薦使用內髒脂肪指數(VAI)(表2)，根據簡單的參數，如BMI、腰圍、甘油三酯和高密度脂蛋白計算得出，反映脂肪的分布和功能。

        二.合理設置減重目標

        ①評估患者的動機程度，與患者共同討論製訂可實施的減重目標和治療方案。如果患者在第1個月的治療未能達到既定的減重目標，應該加強行為生活方式的幹預和支持。

        ②監測體重。在最初的前3個月，建議每周監測1次體重和腰圍。如果經過3個月的積極管理後體重沒有減輕或體重迅速回升，應審查患者生活方式行為，評估實現減重目標的潛在障礙。實現減重目標6個月後，每月監測1次體重即可。

        ③告知患者體重反彈的危害，盡可能幫助患者獲得同伴教育和技術支持。長期體重管理的自我管理策略包括保持健康的生活方式、確定控製饑餓的方法、設定和回顧目標以及定期自我稱重。

        總結：

        在T2DM患者的體重管理中，對T2DM合並超重或肥胖患者進行減重治療固然非常重要，但在減重同時還應注重對身體成分的改變、體重波動等情況進行評估;對於T2DM體重過低的患者，也應予以充分重視和考量，在此基礎上，更好的助力我國糖尿病管理。