病例詳情

        患者，王先生，46歲，審計師。口幹、乏力7年，加重伴多尿半月。

        現病史：

        7年前出現口幹、乏力症狀，赴醫院就診，查空腹血糖(FPG) 8.9mmol/L，糖化血紅蛋白(HbA1c) 8.6%，診斷為“2型糖尿病”，即予二甲雙胍口服，配合飲食、運動治療。

        2年前開始聯用格列美脲，未規則監測血糖，夜間加班時偶感心慌、出汗，進食後可緩解。近半月來，感口幹明顯，尿量較前增多，自測FPG 9.2mmol/L，來院門診。

        既往史、個人史、家族史：

        “血脂異常、脂肪肝”史7年，否認“高血壓”病史。否認外傷史、輸血史，無食物或藥物過敏史。外出應酬時飲酒，無酗酒，否認吸煙。母親及舅舅均患有糖尿病。

        體格檢查：

        身高 178cm，體重 84kg，BMI 26.5kg/m2，腹圍 92cm;HR 79次/分，BP 134/82mmHg，一般狀態尚可;心、肺、腹等未見明顯異常，無雙下肢水腫。

        實驗室與輔助檢查：

        ● 糖代謝：HbA1c 7.7% ，空腹血糖 8.1mmol/L，C肽 2.4ng/ml，餐後2h血糖 13.2mmol/L C肽 6.1ng/ml。

        ● 其他檢查：尿常規：尿酮(-)，尿糖(±);血脂(mmol/L)：TG 3.29 mmol/L，TC 5.75 mmol/L，HDL-C 1.06 mmol/L，LDL-C 4.29 mmol/L;肝功能：ALT 75U/L，腎功能、尿微量白蛋白：未見異常。

        ● 影像學檢查：腹部彩超：脂肪肝;頸動脈彩超、眼底檢查：未見異常;雙下肢誘發電位：雙下肢感覺神經傳導速度減慢。

        患者診斷：

        1. 2型糖尿病伴周圍神經病變(DPN)

        2. 血脂異常

        3. 脂肪肝

        病例特點及治療需求分析

        疾病緩慢持續進展;病史7年，除DPN外尚未發現其他糖尿病相關並發症，胰島功能尚可。下一步治療方案應持續有效控糖，減少血糖波動，延緩病情進展。

        久坐模式，經常出差;已存在腹型肥胖、脂肪肝，需要控製體重;出差用餐不定時，希望盡可能簡化方案，藥物方便攜帶，避免低血糖發生。

        口服藥治療不達標;目前兩種口服藥血糖未達標，二甲雙胍已足量，格列美脲4mg/d，偶有低血糖發生，繼續加用更多口服藥可能導致低血糖風險增加。

        那王先生應繼續增加口服降糖藥?還是起始注射劑[胰島素/胰高血糖素樣肽1受體激動劑(GLP-1RA)]?

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        指南的推薦，確保降糖療效與獲益

        在調整治療方案前，讓我們看看國內外指南。

        2017 中國2型糖尿病防治指南，2018 ADA&EASD指南：口服藥治療不達標的二聯治療可選擇注射治療。2020ADA指南指出在選擇注射降糖藥物來增加降糖效果時，優先選擇GLP-1RA而非胰島素[1-2]。

        GLP-1RA的臨床研究不斷湧現，多項研究結果證實GLP-1RA具有降低血糖、改善β細胞功能及低血糖風險低等優勢[3-5]，在糖尿病治療中的重要地位日益凸顯。而且，從首個GLP-1RA藥物艾塞那肽(每日2次)獲批，到利拉魯肽(每日1次)上市，再到度拉糖肽(每周1次)中國上市，GLP-1RA不斷優化為患者提供了更多的選擇。

        那麼此患者該起始注射哪種GLP-1RA?

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        現實的考量，守護患者的“詩與遠方”

        46歲的王先生時工作生活忙碌，每月定期出差，每次3-5天，但這份工作承載著他的理想與對家庭的責任。因此，對於治療方案，除了穩定、全麵的降糖療效外，更期待的是對日常工作和生活質量的保障。

        首先，從降糖療效看，一項美國真實世界研究發現，隨訪1年，度拉糖肽降低HbA1c的療效顯著優於利拉魯肽(HbA1c下降0.98% vs 0.77%，P<0.05)(圖1左)，依從性也更優，堅持用藥(治療中斷時間≤45日)的患者比例，度拉糖肽組為55% ，利拉魯肽組為43.8%(P<0.001)(圖1右)[6-8]。依從性的提高也可進一步改善血糖控製，顯著降低全因死亡風險，改善臨床結局[9-10]。

        度拉糖肽在保障強效、持久降糖的同時，一周一次注射頻率低，簡單的治療方案，可以讓患者長期堅持。無需提前混懸、自動注射的簡易裝置，操作更簡便，可即用即拋，有效地解決了，開封後保存不當帶來的藥效下降等問題。這些治療方案的優點，都很契合王先生的需求。因此，度拉糖肽周製劑為其更合適的選擇。

        在考量了國內外指南與患者的現實情況之後，確定了下一步治療方案：

        治療3個月後HbA1c為6.5%;FPG 6.4mmol/L;PPG 8.8mmol/L;體重下降了2.5kg，未發生低血糖(圖3)。可見，王先生使用度拉糖肽周製劑的治療方案效果很好。