01        概 述

        1、糖尿病的概念：是一組以高血糖為特征的代謝性疾病。高血糖則是由於胰島素分泌缺陷或其生物作用受損，或兩者兼有引起。長期存在的高血糖，導致各種組織，特別是眼、腎、心髒、血管、神經的慢性損害、功能障礙。

        2、糖尿病酮症酸中毒DKA：是一種罕見但具有潛在致死性的高血糖危象，可見於1型和2型糖尿病患者，是糖尿病常見的急性並發症，是由於體內胰島素缺乏，升糖激素不適當升高，引起糖、蛋白質、脂肪代謝紊亂而出現的以高血糖、高酮血症和代謝型酸中毒與水、電解質平衡失調等一係列改變為主要表現的臨床綜合征。

        02        致病因素

        1、急性感染：急性感染是糖尿病酮症酸中毒的重要誘因，包括呼吸係統、泌尿係統及皮膚感染常見，且以冬春季發病率較高。急性感染又可是糖尿病酮症酸中毒的並發症，與糖尿病酮症酸中毒互為因果，形成惡性循環，更增加診治的複雜性。

        2、治療不當：如中斷藥物(尤其是胰島素)治療、藥量不足及抗藥性產生等。尤其是1型糖尿病病人停用或減少胰島素治療劑量，常可引起糖尿病酮症酸中毒。2型糖尿病病人長期大量服用苯乙雙胍，尤其肝、腎功能不佳時易誘發糖尿病酮症酸中毒。

        3、飲食失控和(或)胃腸道疾病：如飲食過量、過甜(含糖過多)或不足，酗酒、嘔吐或腹瀉等均可加重代謝紊亂，而誘發糖尿病酮症酸中毒。

        4、其他應激：諸如嚴重外傷、麻醉、手術、妊娠、分娩、精神刺激以及心肌梗死或腦血管意外等情況。由於應激造成的升糖激素水平的升高，交感神經係統興奮性的增加，加之飲食失調，均易誘發酮症酸中毒。

        5、精神因素：嚴重精神創傷、緊張或過度疲勞時。

        6、伴有拮抗胰島素的激素分泌過多：如肢端肥大症、皮質醇增多症或誤用大量糖類皮質激素、胰高血糖素等。

        7、不明原因：據統計10%～30%的DKA患者可無明顯誘因。

        03        發病機製

        糖尿病酮症酸中毒是糖尿病患者血糖控製不良，引起的急性嚴重代謝紊亂疾病。糖尿病患者，胰島素相對或絕對缺乏，可引起體內糖類、脂肪、蛋白質三者紊亂。糖類不能合成糖原儲存，或者分解少，致血糖升高。脂肪分解增加，形成脂肪酸，在肝髒中氧化後可形成大量乙酰輔酶A，該物質但不能有效氧化分解，從而合成酮體。蛋白質合成減少，分解增加，可導致成糖、成酮氨基酸增加而形成血糖、血酮。血酮升高成為重血症，經排泄形成酮尿症。酮體含大量酸性代謝物質，引起人體酸堿失衡，可導致患者呼吸深快，當丙酮呼出體外，旁人可聞到爛蘋果味。

        酮體由β-羥丁酸、乙酰乙酸和丙酮組成，前兩者均為酸性代謝產物。正常人血液中酮體含量細微，而在DKA患者血液中酮體卻大量蓄積，這會消耗體內的儲備堿，導致了酸中毒，成為DKA的“罪魁禍首”。

        酮體是脂肪在肝髒內正常分解代謝的中間產物，同葡萄糖一樣，酮體可以穿過血腦屏障被大腦利用，在葡萄糖缺乏時可以替代葡萄糖為機體供能，是人體在饑餓狀態下的重要能量來源。

        當機體糖供應障礙(饑餓、禁食、嚴重的妊娠反應時)，體內葡萄糖量減少，或病理狀態下(如糖尿病)，胰島素急劇缺乏而使體內糖利用礙時，脂肪酸不得已成為主要供能物質，在肝髒內氧化生成大量酮體。

        04        酮症酸中毒的分類

        1、輕度糖尿病酮症酸中毒

        pH7.25~7.3，HCO3 15~18mmol/L，僅有酮症沒有酸中毒，以多飲、多尿為主。病人體內胰島素不足，使血糖升高，然而身體卻無法利用它作為能量來源，導致體內脂肪分解過度，酮體產生過多，既不能被有效利用，也難完全排出體外，在血液中大量蓄積，造成血酮水平升高。當酮體隻是輕度增加時，身體通過調節，使血液酸堿度保持在正常範圍，稱之為酮症。

        (有酮症存在，沒有酸中毒現象，即糖尿病酮症)

        2、中度糖尿病酮症酸中毒

        pH7.0~7.25，HCO3 10~15mmol/L，有酮症，輕、中度酸中毒。酮症發生後，酮體進一步增多，導致血液變酸，出現代謝性酸中毒。

        (有酮症，有輕度酮症酸中毒現象，即糖尿病酮症酸中毒)

        3、重度糖尿病酮症酸中毒

        pH<7.0，HCO3 <10mmol/L，有酮症酸中毒伴有昏迷，或無昏迷但二氧化碳低於10mmol/L。

        (酸中毒伴有意識障礙，即糖尿病酮症酸中毒昏迷，或雖無意識障礙，但是CO2CP<10mmol/L)

        05        臨床表現

        1、糖尿病症狀加重：早期的DKA的患者會出現“三多一少”症狀的加重，即多尿、多飲、多食、體重減輕。此時還屬於病情的早期，雖然體內已經出現了代謝紊亂，但其導致的酸中毒還可以被機體調整緩衝，使機體維持在一個相對穩定的狀態。

        2、消化道症狀：早期可產生厭食、惡心、嘔吐。後期發生胃擴張時可產生嚴重的嘔吐。部分患者有腹痛。

        3、呼吸係統症狀：代謝性酸中毒刺激延髓呼吸中樞，引起呼吸改變。當pH<7.2時可引起深而快的呼吸(Kussmaul呼吸);當pH<7.0時則發生呼吸中樞抑製。部分患者呼吸中可嗅到類似爛蘋果的氣味。

        4、神經係統症狀：反應遲鈍、消瘦、嗜睡、昏迷。晚期的患者表現為不同程度的意識障礙，這是由於嚴重酸中毒、失水、缺氧、微循環障礙等導致的腦細胞失水或水腫，從而引發中樞神經功能障礙。

        5、脫水和休克症狀：極度口渴，尿量減少，皮膚黏膜幹燥，眼眶凹陷，脈率增快，血壓下降。出現這些症狀，說明體內已經處於嚴重失水狀態。之前的多尿、惡心、嘔吐導致機體丟失大量水分，同時酮體從肺排出也帶走大量水分，進一步加重了機體的缺水狀態，而這會導致血容量的減少和微循環的繼續惡化，從而引發休克和腎衰竭。同時這些改變還可引發體內電解質紊亂，同樣會引發嚴重後果，比如鉀離子濃度降低，對心髒節律和大腦都有明顯影響。

        06        實驗室檢查

        1、尿糖、尿酮體

        尿糖通常為++至++++，可有蛋白尿和管型尿;

        尿酮體強陽性，血酮升高>1mmol/L，為高酮血症;

        >5mmol/L時，提示酸中毒，尿酮陽性。

        2、血糖、血酮體

        血糖多數在16.7~33.3mmol/L。>16.7mmol/L多有脫水，>33.3mmol/L則多伴有高滲或腎功能不全。

        血酮體增高，嚴重時可超過4.8mmol/L。

        3.電解質紊亂

        血漿電解質鉀、鈉、氯可低下、正常或增高，與脫水、血液濃縮及腎功能有關。血鉀初期低，脫水、酸中毒嚴重時可增高，治療後補鉀不足又可下降。

        4、白細胞變化

        血白細胞計數增高，且以中性粒細胞增高為主，由於脫水酸中毒或感染;血細胞壓積可升高，提示脫水。

        5、腎功能變化

        血尿素氮與肌酐輕、中度升高，多隨病情好轉而恢複，但持續升高者預後不良。比值為30：1提示血容量不足。

        6、血脂變化：血脂可明顯升高，補液後可恢複

        7、酸堿度：酸中毒代償期內PH在正常範圍內;失代償期PH<7.35，CO2結合力降低。

        8、陰離子間隙：正常值為8-16，酸中毒時增大。

        9、血漿滲透壓：多正常或輕度升高。如果失水嚴重科明顯升高。(計算公式見上表)

        07

        治療措施(來源用藥助手)

        糖尿病酮症酸中毒(DKA )的治療原則：盡快補液以恢複血容量、糾正失水狀態，降低血糖，糾正電解質及酸堿平衡失調，同時積極尋找和消除誘因，防治並發，降低病死率。

        1、 補液

        2 、胰島素治療

        3、 補鉀

        4 、糾正酸中毒

        5、 去除誘因，治療並發症

        如果在治療過程中出現低血壓休克、心力衰竭、腎功能衰竭、腦水腫等並發症，也要積極應對，作出處理。

        08        如何預防酮症酸中毒

        1、去除誘因

        及時消除糖尿病酮症酸中毒的誘因，是預防糖尿病酮症酸中毒發生和複發的關鍵。

        避免自行調藥：有些糖尿病患者不遵從醫囑，自行中斷胰島素注射或口服降糖藥服用，以及擅自減少或增加劑量，都容易引發糖尿病酮症酸中毒。

        避免飲食過量、過甜或不足，酗酒：這樣會加重糖類、脂肪、蛋白質三大營養物質代謝紊亂，容易誘發糖尿病酮症酸中毒。

        積極治療感染：發生肺炎、泌尿係統感染、皮膚化膿性感染時，積極治療。避免由於感染造成機體高度胰島素抵抗，胰島素相對不足。同時糖尿病酮症酸中毒又合並感染，兩者相互影響，惡性循環。

        應激狀態下，及時調整治療方案：創傷、手術、妊娠、精神緊張、心腦血管意外以及精神刺激等應激狀態下，機體升糖激素(如皮質醇、兒茶酚胺、胰高血糖素等)的分泌增多，拮抗胰島素代謝，導致胰島素相對不足，這種情況下應及時請醫生調整治療方案。

        2、正確的藥物治療

        使用胰島素的患者，一定不能隨意中斷或者減少胰島素的治療，更不要迷信偏方而終止正規胰島素治療。

        3、合理飲食，每餐都要有主食

        糖尿病患者應根據自己的標準體重、體型、勞動強度，準確計算每天的主食量，並且按照早、中、晚餐各占1/3或者早、中、晚餐各占1/5、2/5、2/5的比例，合理分配一日三餐。

        糖尿病患者每餐均要有主食的攝入，因為過少的碳水化合物攝入會導致體內脂肪分解過盛而發生饑餓性酮症。

        4、保證運動安全

        運動前，要先進行自我評估。

        如果合並有急性感染，或合並心髒疾病、糖尿病足、嚴重的眼底出血病變、血糖升高(>16.7mmol/L)、血糖降低(<4.0mmol/L)、血壓異常升高(>180/120mmHg)等特殊情況，都需要及時就醫，待病情穩定後方可選擇合適的運動。

        5、做好自我監測

        血糖監測

        對於病情較重、血糖波動較大的患者，為了全麵掌握病情，往往需要一周選擇兩天，測全天的“血糖譜”，包括空腹(或三餐前)、三餐後、睡前及淩晨3：00的血糖。

        另外，如生活習慣發生變化(如出差、參加宴會等)或者身體出現狀況時(失眠、感冒、心絞痛、懷孕等)，也要增加自測頻率。

        若患者病情穩定，一周選擇一天，監測一下空腹及餐後血糖就可以了。

        尿酮體監測

        如果患者血糖持續高於13.9mmol/L，應同時監測尿酮體。如果尿酮體(++或以上)應立即就醫。