01

        胰腺的解剖位置

        胰腺為人體第二大消化腺。正常胰腺位置較深，相當於第1、2腰椎水平，橫臥於腹腔後方，後麵為腹主動脈，下腔靜脈，腹腔神經叢及胸導管起始處等結構。胰腺長約15cm，寬為1.5~5cm，厚為0.5~2cm。

        大體上胰腺一般分為頭、頸、體、尾四部分，四部分之間逐漸變細，但無明顯界線，基本以脊柱正中線劃分右側的頭頸部和左側的體尾部。

        胰頭頸部分界可由十二指腸上曲至腸係膜上血管連線來劃分。

        胰頭為十二指腸降部和水平部包繞，其下方向左突出於腸係膜上血管後方的部分稱為鉤突。胰頸部則稍縮窄，位於腸係膜上動靜脈前方。

        胰體尾常以左腎上腺分界，其前方隔小網膜囊與胃後壁相鄰，並逐漸變細伸向左上方，最終胰尾可達脾門。

        通常脾動脈行走於胰體尾部上方，而脾靜脈則位於體尾部後方，這對於分辨其前方的胰尾和後方的左側腎上腺具有重要解剖學意義。胰尾各麵均有腹膜遮蓋，其餘胰腺各部均為腹膜後器官。

        胰腺實質部分可分為外分泌部和內分泌部兩部分。外分泌部的胰腺腺泡細胞分泌含多種消化酶的胰液，經各級導管，流入主胰管，最終合並膽總管內膽汁共同注入十二指腸。主胰管通常位於胰腺實質偏後方，沿胰腺長軸分布，並貫穿胰腺頭尾部，管徑自尾部向頭部逐漸增大，尾段為1~2mm，頭段為2~4mm。通常在主胰管上方還存在副胰管，開口於十二指腸小乳頭，其同主胰管之間多數存在交通。胰腺的內分泌部為散在腺泡之間的細胞團，故亦稱胰島。

        胰島大小不一，以胰尾部居多，細胞類型包括A、B、D、D1、D2、G、PP等多種細胞，分泌相應激素入血，主要參與糖代謝等。

        胰腺的血供主要來自胰十二指腸上下動脈及胰背動脈，胰橫動脈，脾動脈分支一胰大動脈等。胰腺頭頸部的靜脈回流經胰十二指腸上下靜脈彙入腸係膜上靜脈，體尾部則回流至脾靜脈。胰腺的淋巴注入十二指腸前後淋巴結和脾淋巴結等，並進一步彙至腹腔淋巴結。

        02

        胰腺的生理功能

        胰腺具有外分泌和內分泌兩種功能。胰腺的外分泌為胰液，是一種透明的等滲液體，每日分泌約750 ~ 1500ml，pH為7. 4~8.4。其主要成分為由腺泡細胞分泌的各種消化酶以及由中心腺泡細胞和導管細胞分泌的水和碳酸氫鹽。胰消化酶主要包括胰蛋白酶.糜蛋白酶、彈性蛋白酶、胰澱粉酶、膠原酶、羧基肽酶、核糖核酸酶、脫氧核糖核酸酶、胰脂肪酶、胰磷脂酶等。

        生理狀態下，腺泡細胞合成的酶是以酶原形式存儲在細胞內的酶原顆粒中，有些酶如胰蛋白酶原和糜蛋白酶原釋放到胰管及十二指腸腔內可被十二指腸黏膜合成、分泌的腸激酶激活，激活的胰蛋白酶在蛋白消化中起到重要作用。

        胰液分泌受迷走神經和體液雙重控製，以體液調節為主。胰腺的內分泌來源於胰島。胰島是大小不等、形狀不定的細胞團，散布於腺泡之間。胰腺約有100萬個胰島，主要分布於胰體尾。胰島有多種細胞，以β(B)細胞為主，分泌胰島素;其次是a(A)細胞分泌胰高糖素，以及δ(D)細胞分泌生長抑素;還有少數PP細胞分泌胰多肽、G細胞分泌促胃液素(胃泌素)和D1細胞分泌血管活性腸肽(VIP)等。

        03

        胰腺炎的概念

        胰腺炎是胰腺因胰蛋白酶的自身消化作用而引起的疾病。具體表現為胰腺有水腫、充血，或出血、壞死，臨床上出現腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、發熱等症狀，化驗血和尿中澱粉酶含量升高等。

        04

        四大致病原因

        1、膽結石

        膽結石、膽道感染或膽道蛔蟲等均可引起急性胰腺炎，其中膽結石最為常見。由於在解剖上大約70%～80%的胰管與膽總管彙合成共同通道開口於十二指腸壺腹部，一旦結石嵌頓在壺腹部，將會導致胰腺炎與上行膽管炎。

        2、大量飲酒

        大量飲酒可引起急性胰腺炎，主要是乙醇通過刺激胃酸分泌，使胰泌素與縮膽囊素分泌，促使胰腺外分泌增加。

        3、暴飲暴食

        短時間內大量食糜進入十二指腸，引起乳頭水腫和Oddi括約肌痙攣，同時刺激大量胰液與膽汁分泌，由於胰液和膽汁排泄不暢，引發急性胰腺炎。

        4、高脂血症

        甘油三酯堆積在胰腺中，激活的胰酶就會使甘油三酯分解為大量遊離脂肪酸，剩餘未與白蛋白結合的遊離脂肪酸呈很強的毒性，易損傷胰腺，引發急性胰腺炎症。

        05

        臨床表現

        1 腹痛

        腹痛為本病的主要表現和首發症狀，突然起病，程度輕重不一，可為鈍痛、刀割樣痛、鑽痛或絞痛，呈持續性，可有陣發性加劇，不能為一般胃腸解痙藥緩解，進食可加劇。

        疼痛部位多在中上腹，可向腰背部呈帶狀放射，采取腰抱膝位可減輕疼痛。水腫型腹痛3～5天即緩解。壞死型病情發展較快，腹部劇痛延續較長，由於滲液擴散，可引起全腹痛。極少數年老體弱患者可無腹痛或輕微腹痛。

        腹痛的機製主要是：

        ①胰腺的急性水腫，炎症刺激和牽拉其包膜上的神經末梢;

        ②胰腺的炎性滲出液和胰液外溢刺激腹膜和腹膜後組織;

        ③胰腺炎症累及腸道，導致腸脹氣和腸麻痹;

        ④胰管阻塞或伴膽囊炎、膽石症引起疼痛。

        2 惡心、嘔吐及腹脹

        多在起病後出現，有時頗頻繁，吐出食物和膽汁，嘔吐後腹痛並不減輕。同時有腹脹，甚至出現麻痹性腸梗阻。

        3 發熱

        多數患者有中度以上發熱，持續 3～5 天。持續發熱一周以上不退或逐日升高、白細胞升高者應懷疑有繼發感染，如胰腺膿腫或膽道感染等。

        4 低血壓或休克

        重症胰腺炎常發生。患者煩躁不安、皮膚蒼白、濕冷等;有極少數休克可突然發生，甚至發生猝死。主要原因為有效血容量不足，緩激肽類物質致周圍血管擴張，並發消化道出血。

        5 水、電解質、酸堿平衡及代謝紊亂

        輕症者多有輕重不等的脫水，低血鉀，嘔吐頻繁可有代謝性堿中毒。重症者尚有明顯脫水與代謝性酸中毒，低鈣血症(<2mmol/L)，部分伴血糖增高，偶可發生糖尿病酮症酸中毒或高滲性昏迷。

        06

        輔助檢查

        1、血常規：

        多有白細胞增多及中性粒細胞核左移。

        2、血清澱粉酶

        血清(胰)澱粉酶一般在起病後2~12小時開始升高，24小時達高峰，48小時開始下降，持續3~5天。血清澱粉酶超過正常值3倍以上可確診。

        尿澱粉酶升高較晚，發病12~14小時開始升高，持續1~2周，下降緩慢。但尿澱粉酶水平可受患者尿量和腎功能改變的影響，對臨床診斷價值不大。

        3、C反應蛋白(CRP)

        CRP是反映組織損傷和炎症的非特異性標誌物，有助於監測與評估急性胰腺炎的嚴重程度，在胰腺壞死時CRP明顯升高。

        4、血清脂肪酶

        血清脂肪酶多在起病24~72小時後開始上升，持續7~10天，對就診較晚的急性胰腺炎患者有診斷價值，並且特異性也較高。

        5、生化檢查

        常出現暫時性血糖升高，可能與胰高血糖素釋放增加和胰島素釋放減少有關。持久的空腹血糖大於10mmol/L反映胰腺壞死，提示預後不良。高膽紅素血症見於少數患者，多於發病4~7天後恢複正常。血清AST、LDH可增加。

        6、影像學檢查

        1.腹部X線平片：可用來排查其他急腹症，如內髒穿孔等，還可發現腸麻痹或麻痹性腸梗阻征。

        2.超聲：可發現胰腺腫大和胰周液體積聚。胰腺水腫時顯示為均勻低回聲，出現粗大的強回聲提示有出血、壞死的可能。如發現膽道結石、膽管擴張，膽源性胰腺炎可能性大。

        3.CT掃描：是最具診斷價值的影像學檢查。不僅能診斷急性胰腺炎，而且能鑒別是否合並胰腺組織壞死。在胰腺彌漫性腫大的基礎上出現質地不均、液體和蜂窩狀低密度區，則可診斷為胰腺壞死。

        4.MRI：可提供與CT類似的診斷信息。MRCP能清晰的顯示膽管及胰管，對診斷膽道結石、膽胰管解剖異常等引起的胰腺炎有重要作用。

        07

        治療措施