概 述

        電除顫：也稱非同步電複律，是指室撲、室顫時，因不能分辨QRS波群和T波，而與心電圖上QRS波群非同步發放直流電，使室撲或室顫轉變為竇性心律的方法。非同步電除顫的絕對適應症是心室顫動。電刺激時無須考慮患者的自主節律，所以稱非同步除顫。在心髒驟停時，為了爭取時間，在不了解心髒驟停性質的情況下，立即行非同步除顫，稱盲目除顫。

        目 的

        強迫心髒在瞬間幾乎全部處於除極狀態，造成瞬間停搏，使心肌各部分的活動相位一致，這樣就可能讓自律性最高的竇房結重新起搏心髒，控製心搏轉複為竇性心律。

        除顫儀的分類

        除顫器分為蓄電、放電部分、能量顯示器、心電監護儀、係統控製五部分組成。

        除顫儀的電壓變換器將直流低壓變換成脈衝高壓，經高壓整流後向儲能電容C充電，在電容中儲存一定的能量。除顫治療時，控製高壓繼電器動作，將儲能電容C、電感L及人體(負荷)串聯接通，使之構成RLC(R為人體電阻、導線本身電阻、人體與電極的接觸電阻三者之和)串聯諧振衰減振蕩電路，在幾秒鍾內通過電極板向胸壁或直接向心髒放電，使顫動的心髒全部除極。由於竇房結產生的信號最強，因此將重新支配心髒的收縮，從而將各種室上性或室性快速性心律失常(VT/VF)轉複為正常竇性心律。

        1、按電極位置不同除顫器可以分為體內與體外兩種，其中體外分為：自動除顫儀、手動除顫儀、半自動除顫儀。

        2、按電極放電時間劃分有同步方式和非同步方式

        3、非同步型除顫器除顫時與患者自身的R波不同步，適用於心室顫動和撲動(因為這時沒有振幅足夠高、斜率足夠大的R波)。放電脈衝的時間由操作者自己決定。

        4、同步型除顫器的除顫脈衝與患者自身的R波同步。一般是利用電子控製電路，用R波控製除顫脈衝的發放，使電擊脈衝剛好落在R波的下降沿，而不會落在易激期，從而避免心室纖顫。可用於除心室顫動和撲動以外的所有快速性心律失常，如室上性及室性心動過速、心房顫動和撲動等。進行同步除顫時，心電監護儀上每檢測到一個R波，屏幕上都會出現同步標識，充電完成後實施放電時，隻有出現R波才會有放電脈衝。

        除顫器上有兩個電極，單向波電除顫隻發出一次電流，電流流經身體的時間由身體的電阻決定，由於是單向電流，因此除顫時所需能量較大(360J)。

        雙向波電除顫則在發出一次電流後，還可發出一次反向電流，而且能夠控製電流流通的時間，由於電流兩次流經人體，因此除顫時所需能量較小(150~200J)。

        非同步直流電複律的適應症

        非同步電複律用於當QRS波和T波分辨不清或不存在時，如室撲和室顫時，與心電圖上QRS波群非同步發放直流電，使室撲和室顫轉變為竇性心律的方法，叫做電除顫。

        非同步電複律適應症： 心室顫動;心室撲動、無脈室速;快速室性心動過速伴血液動力學紊亂，QRS波增寬不能與T波區別者。

        非同步除顫的禁忌症

        1. 緩慢心律失常，包括病態竇房結綜合征

        2. 洋地黃過量引起的心律失常不需要除顫(除室顫外)

        3. 伴有高度或完全性傳導阻滯的房顫、房撲、房速

        4. 嚴重的低血鉀暫不宜做電複律

        5. 左房巨大，心房顫動持續一年以上，長期心室率不快者。

        電極板的大小

        成人電極板一般在10-13cm

        兒童為電極板8cm

        嬰兒為電極板4-5cm

        電極板放置位置

        前尖位： A---胸骨右緣鎖骨下方，B--乳頭的左側電極板的中心在 鎖中線上。

        前後位：A--右前壁鎖骨下，B--背部左肩胛下。

        尖後位：A--心尖部，B--背後右肩胛角。

        操作步驟

        (一)評估

        了解患者病情狀況、評估患者意識消失、頸動脈股動脈搏動消失呼吸斷續或停止，皮膚發紺，心音消失、血壓測不出，心電圖狀態以及是否有室顫波。

        (二)操作前準備

        1.除顫機處於完好備用狀態，準備搶救物品、導電糊、電極片、治療碗內放紗布5塊、擺放有序。

        2.暴露胸部，清潔監護導聯部位皮膚，按電極片，連接導聯線。

        3.電除顫時尚需配備各種搶救和心肺複蘇所需要的器械和藥品，如氧氣、吸引器、氣管插管用品、血壓和心電監測設備，及配有常規搶救藥品的搶救車等，以備急需。

        4.正確開啟除顫儀，調至監護位置;觀察顯示儀上心電波形;檢查除顫儀後向考官報告“設備完好，電量充足，連線正常;電極板完好”。

        5.報告心律“病人出現室顫，需緊急除顫”;(準備時間不超過30秒鍾)。

        (三)操作

        1.將病人擺放為複蘇體位，迅速擦幹患者皮膚。

        2.選擇除顫能量，單相波除顫用360J，確認電複律狀態為非同步方式。

        3.迅速擦幹患者胸部皮膚，手持電極板時不能麵向自己，將手控除顫電極板塗以專用導電糊，並均勻分布於兩塊電極板上。

        4.電極板位置安放正確;(“STERNVM”電極板上緣放於胸骨右側第二肋間。“APEX”電極板上緣置於左腋中線第四肋間)電極板與皮膚緊密接觸。

        5.充電、口述“請旁人離開”。

        6.電極板壓力適當;再次觀察心電示波(報告仍為室顫)。

        7.環顧病人四周，確定周圍人員無直接或間接與患者接觸;(操作者身體後退一小步，不能與患者接觸)。

        8.雙手拇指同時按壓放電按鈕電擊除顫;(從啟用手控除顫電極板至第一次除顫完畢，全過程不超過20秒鍾)。

        9.除顫結束，評價除顫效果：電除顫後立即繼續CPR，經過5組CPR後，檢查心律，有指征時再次給予電除顫。報告“除顫成功，恢複竇性心律”。

        10.移開電極板。

        11.旋鈕回位至監護;清潔除顫電極板。

        12.協助病人取舒適臥位，報告：密切觀察生命體征變化，繼續做好後續治療;病人病情穩定，遵醫囑停用心電監護。取下電極片，擦淨皮膚。

        13.電極板正確回位;關機。

        (四)操作後

        1.擦幹胸壁皮膚，整理病人衣物，協助舒適臥位，密切觀察並及時記錄生命體征變化。

        2.整理用物。

        除顫的臨床應用在急症醫學中，各種原因導致的心搏驟停，心電圖表現形式：

        室撲或室顫：心髒不能有效射血。

        心髒電機械分離：雖然有心髒電活動，但不能產生有效的心髒機械收縮，無心音及血壓。

        心跳停止：既無心髒電活動，也無心髒收縮，心電圖呈直線。

        終止室顫最迅速、最有效的方法是電除顫。

        注意事項

        1、快速證實心跳驟停：意識消失、頸動脈股動脈搏動消失呼吸斷續或停止，皮膚發紺，心音消失、血壓測不出瞳孔散大、心電圖直線。

        2、除顫果斷、迅速、爭分奪秒。

        3、心肺複蘇中除顫，因每次除顫而中止心外按壓的時間要盡可能短，要在呼氣末放電除顫，以減少跨胸電阻抗。

        4、體重和心髒大小：決定電能大小的選擇，兒童能量選擇：首次2J/kg，第2次2～4J/kg，第3次4J/kg。

        5、電極板和局部阻抗：電極板小、和胸壁接觸不嚴密、電極板位置過近、電極板之間形成短路，電流不能通過心髒。保持電極板的清潔、間隔>10cm。

        6、除顫同時，用藥糾正酸堿失衡和電解質紊亂，利於除顫成功。

        7、安裝有起搏器的患者除顫時，電極板距離起搏器至少2.5cm。

        8、如果一次除顫後不能消除室顫，常規需要在20-30S內恢複竇性節律，移開電極板後應立即進行胸外按壓。

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        9、均勻塗抹專用導電糊，如果沒有可以選擇鹽水紗布，但是絕對不能選擇酒精紗布，容易引起皮膚灼傷。

        10、誤充電需要在除顫儀上放點，不能空放電，電極板不能對擊。

        11、IB類抗心律失常藥物利多卡因和腎上腺素可以讓室顫波變大，易於轉複。圖片

        並發症

        電除顫相對來說安全高效，但也存有風險。尤其臨床中有 7 種並發症需注意。

        心律失常：電擊後仍是室顫或心動過緩

        電除顫會誘發急性肺水腫，心肌酶升高

        可能誘發肺栓塞或其他部位栓塞，可用抗凝治療對抗

        導電糊或導電紗布沒弄好，可能會導致皮膚燒灼傷

        喉痙攣：可能由鎮靜劑對呼吸中樞抑製或電擊本身引起

        低血壓：電擊後的短時的心肌損傷或頓抑有關

        心肌損傷：除顫後，心肌酶會短暫升高

        除顫監護儀常見問題的處理

        除顫監護儀所具有的功能比一般普通監護儀更多，所以在使用維護中所遇到的問題也相應增多，有的是設備本身軟硬件引起有的是認為操作不當造成。其主要問題及處理方法如下：

        1 低壓電源(或電池)問題

        除顫監護儀多數為交、直流兩用，使用交流電源時，機內電路自動轉換為AC/DC功能，並同時給電池充電。當無交流電源或外出急救時，可使用電池供電。電池容量不同，監護時間或除顫次數不同，一般用戶手冊均有明確說明。

        現象：開機後主要功能無響應(例如：監視器黑屏，不能除顫，不能記錄)。

        判斷和維修：上述現象多為低壓電源問題。若使用電池還可以工作，一般是AC/DC電路問題。若可以使用交流電而使用電池不行，則可能是電池充電不足或失效。有的除顫監護儀隻能使用電池，且這種電池具有容量指示器，操作者可很容易判斷電池容量。低壓電源本身問題，醫護人員無法排除，隻能由工程技術人員維修。

        2 除顫單元問題

        現象：監護功能、記錄功能正常，但無法進行除顫，或充電—電擊循環速度很慢。

        判斷和維修：這種現象一般不是人為操作引起，而是高壓充放電電路故障或儲能元件本身問題。若電擊正常，隻是充電速度慢，多為充電電路故障;若可充上電但不能施行電擊，則放電回路有問題。儲能元件(高壓電容)損壞的機會很少見到。

        3 監視器或記錄器問題

        現象：除顫監護儀常見的另一個問題是監視器隻顯示一條直線，無ECG顯示。

        判斷和維修：這種情況原因較多，一是電極與人體接觸不良或脫落;二是ECG門限設置不當;三是導聯線有斷點;四是監視器本身電路故障等等。如果既無ECG顯示，又無法記錄ECG波形，故障多出在信號運算電路之前或人為操作引起，或記錄器本身也可能有故障;若無ECG顯示但能記錄ECG波形，則多為顯示器電路故障，且是非人為操作故障，需由工程技術人員設法解決。

        4 信號處理運算單元(母板)問題

        現象：在使用過程中，遇到功能紊亂，按鍵不起作用，參數無法設置和改變等現象。

        判斷和維修：這種情況多為中央控製單元(又稱主板或母板)故障，且多為硬故障。對於醫護人員來講是束手無策的，有時對工程技術人員來講也無能為力。因為主板主要是由大規模集成電路和貼片元件構成，一般無法維修，隻能跟公司、廠家聯係更換。

        5 電磁幹擾問題

        現象：屏幕顯示波形紊亂、字符抖動等。

        判斷和維修：除顫監護儀本身均已采取屏蔽措施，具有一定的抗幹擾能力。但高頻醫療設備、蜂窩電話、信息技術設備以及無線電/電視發射係統等有時還會對該設備的監護除顫功能造成影響。這時需要盡快判斷幹擾的來源並采取相應措施，以保證設備的正常使用。

        清潔與維護

        1. 保持除顫儀的待用狀態需要做什麼工作?

        (1)除顫儀每天開機自檢，保證能正常開機使用，開機後檢查除顫儀電池電量或檢查電池是否有電量不足的報警。

        (2)檢查除顫儀除顫電極板是否在位，沒有氧化生鏽現象，每天清潔消毒擦拭完畢。

        (3)除顫儀心電導聯電纜連接完好無破損，電極片連接正確完好。除顫儀導電膏隨設備存放且足量，保證隨時可以使用。除顫儀必須定位放置，所有醫護人員應知應會。

        2. 常用清潔劑種類是哪些?

        稀釋的肥皂水、稀釋的氨水、雙氧水(3%)、乙醇(70%)、異丙醇(70%)。

        3. 清潔的方法有哪些?

        (1)斷開電源和電池。

        (2)用柔軟的棉球，吸附適量的清潔劑後，擦拭顯示屏。用柔軟的布，吸附適量的清潔劑後，擦拭電極板座或設備表麵。必要時，使用幹布擦去多餘的清潔劑。

        (3)將設備放在通風陰涼的環境下風幹。

        注意：每次使用之後和用戶自檢之前，對電極板和電極板底座進行全麵的清潔。

        4. 除顫儀應存放於什麼環境?

        (1)不可在放置有麻醉劑等易燃或易爆物品的環境中使用本設備，以防發生火災或爆炸;同時應保證除顫監護儀以及其周邊區域清潔和幹燥。

        (2)可加不可在放置有麻醉劑等易燃或易爆物品的環境(如高壓氧倉)中使用本設備，以防發生火災或爆炸;同時應保證除顫監護儀以及其周邊區域清潔和幹燥。

        5、臨床幾種常見除顫儀電池維護

        (1)常規除顫儀屏幕上顯示電池電量，剩餘1格電，代表電量低，需充電。

        (2)美敦力除顫儀：機器每周充電一次，每次充電3~4小時，如果長時間不用，每個月充電3~4個小時，以保證機器電池隨時都有充足電量。

        (3)光電除顫儀：每周充電一次，每次充電6小時，如果長時間不用，每個月充電6個小時，以保證機器電池隨時都有充足電量。

        (4)邁瑞除顫監護儀：機器每周充電一次，每次充電3~4小時，如果長時間不用，每個月充電3~4個小時，以保證機器電池隨時都有充足電量。