急性心肌梗死傳統上分為ST段抬高或非ST段抬高型心肌梗死，本文綜述為急性心肌梗死的整體管理。盡管近十年來預後有了很大的改善，但急性心肌梗死仍然是全球發病和死亡的主要原因。其研究進展包括風險分層改進、更廣泛地使用侵入治療，通過使用經皮冠狀動脈介入治療(或溶栓治療)確定血運重建的優先次序的綜合治療係統、抗血小板劑和抗凝劑使用進步、更多地使用如他汀類及其他藥物的二級預防策略，本討論重點研究急性心肌梗死的病理生理學，流行病學趨勢和現代管理的重要課題，重點介紹了再灌注策略和藥理治療方法的近期進展。

        流行病學

        急性心肌梗死是冠狀動脈疾病的最嚴重的表現，導致美國超過二百四十萬人死亡，歐洲和北亞地區死亡人數超過四百萬人，在發達國家中是第三位的死亡原因。近幾十年來更多地應用循證醫學治療和生活方式變化已經大大減少冠心病的死亡率。然而，心肌梗死仍然是嚴重影響全球人類健康的主要問題，全球每年約700多萬人發病。同時它的經濟影響也是巨大的;2010年，在美國，由於心肌梗死的住院患者超過110萬人， 估計直接費用至少4500億美元。

        自20世紀90年代中期以來，ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的患者比例穩步下降以及非STEMI心肌梗死(NSTEMI)的比例較前稍有增加，導致心肌梗死整體死亡率下降。目前，NSTEMI約占所有心肌梗死患者的60-75%。此外，在過去的二十年，STEMI的院內和1年死亡率都有所下降(分別為5-6%和7-18%)，證明藥理學、再灌注和預防策略的進展。

        病理生理學

        急性心肌梗死分為STEMI和NSTEMI。不穩定性心絞痛認為是急性冠狀動脈綜合征(ACS)中的一類，它是心肌梗死發生的前兆。不穩定性心絞痛與NSTEMI具有相似的病理生理學，它們共同稱為非ST段抬高ACS(NSTE-ACS)。它們傳統上被分在一組便於醫療管理。在大多數情況下，心肌梗死是由於不穩定動脈粥樣硬化斑塊的破裂或冠狀動脈內皮的糜爛(1型)引起的。嚴重的狹窄(即直徑≥70%)才能引起心絞痛;然而，這樣狹窄很少引起1型心肌梗塞，因為它們多具有不太可能破裂的致密纖維化帽，並且隨著時間的推移形成側支循環。相比之下，破裂的斑塊往往僅有30-50%狹窄，薄纖維帽，並含有更多比如炎症細胞、含有脂質的巨噬細胞。斑塊破裂後，其釋放致栓因子，引起血小板活化，啟動凝血級聯反應，附壁血栓形成和動脈粥樣硬化斑塊下導致栓塞。這種高凝狀態可能有助於其他不穩定纖維帽斑塊破裂，最終的結果是心肌細胞壞死，心肌細胞壞死可通過外周血的生物標誌物的升高來檢測。影響局部缺血嚴重程度的因素包括是完全或者部分血管閉塞、閉塞持續時、存活心肌的數量、是否存在側枝循環及治療後再灌注的充分性。

        簡化的再灌注示意圖說明不穩定性心絞痛或NSTEMI的不同再灌注策略。根據患者的總體風險，立即，早期，早期，延遲侵入性或保守治療策略可能是適當的。非侵入性檢查通常涉及核素心肌血流灌注成像和負荷超聲心動圖，很少涉及心髒CT或MRI。藥物難治性心絞痛，心源性休克，Killip III-IV心力衰竭，室性心動過速，室性心動過速或心室顫動

        cTn =心肌肌鈣蛋白 EEG=心電圖。NSTEMI =非ST段抬高型心肌梗死。PCI =經皮冠狀動脈介入治療。

        診斷

        聯合工作小組專家在2012年修訂了心肌梗死的定義，以反應導致心肌缺血、心肌細胞死亡的任何原因，並建議將心肌梗死按其病理原因分為五種(附錄p 5)。在不同情況下，心肌梗死的診斷依賴於心肌細胞壞死的生物標誌物升高，以及局部缺血或梗死的心電圖(ECG)表現或者心肌缺血臨床症狀，或兩者都有。雖然超出本研討會的範圍，附錄(p 1)提供了與心肌梗死及ECG一致變化的簡要概述。

        心肌肌鈣蛋白(cTn)蛋白質亞型I和T已經成為首選的診斷性生物標誌物，因為它們對心肌損傷具有高度敏感性和特異性，在2-3小時內可檢測到升高，並在24-28小時內達到峰值。高敏心肌肌鈣蛋白T(hs-cTnT)的出現導致NSTEMI診斷率增加了20%，伴隨著不穩定性心絞痛診斷的降低。2015年歐洲心髒病學會(ESC)NSTE-ACS指南推薦在1或3小時內使用hs-cTnT的變化來排除是否為NSTEMI。雖然超出了本次研究的範圍，當hs-cTnT與ECG結果和總體臨床表現結合使用時，心肌梗死患者在至少相差1小時內連續監測hs-cTnT結果低於正常上限，陰性預測值可能接近98%，陽性預測值為75-80%。雖然在歐洲推薦使用，但hs-cTnT檢測方法在美國還沒有獲得批準。

        磷酸肌酸激酶同功酶(CK-MB)動態變化與cTn相似; 雖然CK-MB占總CK的比例為2.5%以上才是特異性心肌損傷的診斷標準，但對於檢測小的心肌梗死相對不敏感，所以歐洲和美國的指南都強調使用cTn作為診斷急性心肌梗死的首選生物標誌物。 cTn的局限性是它可以在循環中保持7-10天，在腎衰患者中可能保持的時間更長。因此，除非cTn下降，隨後再次升高，或者保持持續升高，盡管有預期的下降，早期缺血事件可能不會被連續cTn檢測到。雖然CK-MB可用於檢測複發心肌損傷，但這可能會漏診小的複發梗死，因為它不如cTn那麼敏感。

        風險評估

        心肌梗死患者的早期風險分層考慮通過幾種重要的治療途徑進行預後和分類。幾項臨床預測分數估計心肌梗死後複發性缺血事件和死亡的長期和短期風險。TIMI風險評分最容易使用，而GRACE更準確，全麵，適用於NSTEMI和STEMI(附錄p 2)。專用的STEMI風險評分也有，但它們在很大程度上預測死亡，但在臨床實踐中較少使用。另外，C反應蛋白和B型利尿鈉肽等生物標誌物可以幫助中危風險的患者進一步分層。然而，這些生物標誌物尚未納入大型戰略性的研究。

        再灌注和血運重建策略

        一般原則

        在NSTEMI中，抗血栓治療被認為能穩定易損斑塊，允許內源性纖維蛋白溶解恢複血管通暢的治療，經皮冠狀動脈介入治療(PCI)通常用於改善血流量並防止局部缺血複發。如果可能，PCI應在NSTEMI發生24小時內完成，但有些研究表明PCI可以在低危患者臨床症狀緩解48-72小時後進行。然而，在24小時後進行PCI與更長的住院時間相關，增加住院費用，因此降低治療質量。相反，在STEMI中，應優先考慮立即再灌注治療以防止梗死擴大，並采用抗栓藥物輔助治療。同樣，NSTEMI和極高風險或較高風險評分患者也需緊急血管重建，強調早期風險分層的重要。

        對於STEMI患者，因為動脈完全閉塞，因此需要盡可能、盡快地恢複再灌注，保持血管通暢(例如，在60-90分鍾內;使用纖維蛋白溶解的患者通常具有殘留狹窄，隨後的血管成形術或支架置入術都能減少這種狹窄，改善灌注並防止急性再閉塞。對於NSTEMI，動脈狹窄通常因為斑塊破裂導致嚴重的狹窄，目的是防止血栓發展到完全閉塞，其再灌注治療的時間窗更廣，從幾小時到幾天，但如果存在持續性缺血性疼痛或血流動力學不穩定，則需要積極處理

        表1：有助於指導不穩定性心絞痛或NSTEMI血運重建時間的臨床特征

        立即侵入性治療(<2 h)

        •難治性心絞痛(盡管治療後)

        •心力衰竭 - Killip III-IV

        •持續性室性心動過速或顫動(或停止)

        •血液動力學不穩定

        早期侵入性治療(2-24小時)

        •高風險評分(TIMI≥4，GRACE> 140)

        •持續的高危或動態心電圖變化

        •ST抬高不符合STEMI標準

        延遲侵入性治療(25-72小時)

        •沒有立即或早期侵入性治療的臨床表現

        •中級風險評分(TIMI 2-3，GRACE 109-140)

        •治療後出現的複發心絞痛或局部缺血症狀

        •射血分數<40%，糖尿病，腎功能不全(估計腎小球濾過率<60mL / min / 1·73m2)，

        •既往6個月內有冠狀動脈旁路移植術或經皮冠狀動脈介入治療手術史

        缺血治療指導策略

        •無需立即，早期或延遲侵入性治療的臨床表現

        •低風險評分(TIMI≤1，GRACE <109)

        •患者偏好

        STEMI

        美國和歐洲指南都推薦快速、有效地為STEMI行再灌注治療。幾項大型研究顯示，接受更快再灌注治療的患者，梗死麵積和死亡率低於那些延遲治療的患者。再灌注策略應選擇最有可能在最短的時間內完全恢複動脈通暢的方法。

        直接PCI

        直接PCI首次醫療接觸時間

        總缺血時間應保持在120分鍾以內，理想的是60分鍾以內。為了實現這一目標，為了實現這一目標，指導方針建議與初級醫療人員進行第一次醫療接觸90分鍾以內的PCI(也稱為首次醫療接觸時間或進門至球囊擴張時間)，因為這一時間與發病率和死亡率改善相關。對於在90分鍾時間窗口之外的患者，PRAGUE-2和DANAMI-2試驗的結果表明與應用溶栓治療相比，轉院到具有PCI能力的醫院，能降低死亡率而且是安全的，並建議在120分鍾以內完成(附錄p 3)。

        球囊血管成形術與支架置入術

        與單獨的球囊血管成形術相比，支架放置減少了靶血管血運重建和隨後的心肌梗死。幾項研究和薈萃分析顯示，與金屬裸支架(BMS)相比，藥物洗脫支架(DES)減少了靶血管血運重建和一些研究表明，DES可能會減少一些患者的主要不良心髒事件(MACE)。同時，2014年ESC血運重建指南推薦DES專門用於急性心肌梗死患者。

        常規血栓抽吸術

        最近的兩項試驗(TOTAL30和TASTE31)顯示，常規血栓抽吸術並不能降低死亡率、心肌梗死複發、心力衰竭或心源性休克，但可能會在30天內增加中風的風險。因此，盡管基於導管的血栓抽吸術是直接PCI治療期間有效輔助手段，但僅那些具有適用於血栓負荷嚴重的患者，不應該作為常規策略。

        操作經驗和血管通路

        有證據表明，手術經驗不足與初次PCI後死亡率升高有關。附錄(第6頁)概述了關於操作員最低標準的建議。兩項薈萃分析顯示，與股動脈通路相比，直接PCI的撓動脈通路與較少的血管並發症相關，並可降低死亡率，一些研究表明撓動脈通路能減少MACE和住院時間。最近對8404例STEMI和NSTE-ACS患者的MATRIX研究證實了這些發現，發現與股動脈通路相比，撓動脈通路表明減少大出血(1.6%vs2.3%，相對危險度[RR] 0·67,95%CI 0·49-0·92; p = 0·013)和全因死亡率(1·6 %vs 2·2%，RR 0·72，95%CI0·53-0·99; p = 0·045)。盡管在亞組分析中，NSTE-ACS的患者獲益最多，但兩種方法在STEMI中似乎都是有益的。無論如何，ESC指南將撓動脈通路作為直接PCI的首選方法。

        溶栓治療

        在STEMI分類中的作用

        溶栓藥物促進轉化內源性纖溶酶原與纖溶酶，其溶解纖維蛋白並溶解血凝塊。與STEMI中的安慰劑相比，溶栓治療估計可將死亡率降低29%。也就是說，幾項試驗表明，PCI與球囊血管成形術或支架置入術，或兩者都優於溶栓治療，因為PCI更可靠，完全恢複灌注。在23項試驗的Meta分析中，首次PCI與溶栓治療相比，改善了短期心髒和腦血管主要不良事件(MACCE)(8%vs 14%; p <0.0001)，並隨著隨診時間延長，長期持續減少。

        如果直接PCI治療不能獲得，溶栓治療在STEMI治療中能發揮重要作用. 對國家心肌梗死登記處(NRMI)約19 000名患者的分析和5項研究表明，當進門到球囊擴張的時間延遲為120分鍾以上時，PCI對溶栓治療的生存益處將喪失。相比之下，無論治療延遲如何，25項隨機試驗(包括NRMI和Ⅳ型)的薈萃分析顯示，與溶栓治療相比，直接PCI與30天低死亡率相關。無論從美國心髒病學會(ACC)/美國心髒協會(AHA)和ESC均推薦，出現症狀發作12 h內STEMI患者的溶栓治療，如果可以，沒有禁忌症，PCI延遲時間將超過120 min以上，(附錄p 7)，在第一次醫療接觸的30分鍾內應該給予PCI(附錄p 3)。重要的是，溶栓治療僅在STEMI中給予;因為研究已經表明在NSTEMI中風險超過了利益，應被禁止使用.

        溶栓藥物的選擇

        目前可恢複再灌注的藥物包括鏈激酶，組織纖溶酶原激活物(tPA)及其重組形式(阿替普酶，瑞替普酶，和替奈普酶)。tPA及其重組物比鏈激酶具有更多的纖維蛋白特異性並且能更有效地恢複灌注並降低死亡率。tPA和阿替普酶必須在90分鍾內連續輸注; 然而阿替普酶相隔30分鍾可以作為兩個單獨的彈丸式應用。替奈普酶具有改善鏈激酶死亡率的趨勢，此外，ASSENT-2將STEMI患者隨機分配到單次推注給予阿替普酶或替奈普酶(阿司匹林和肝素除外)，發現調整後30天死亡率相當，但替奈普酶腦出血和需要輸血治療減少。成本考慮也是藥物選擇的主要因素。

        溶栓後極早的PCI(補救性PCI)

        溶栓治療恢複動脈暢通的成功率僅有33-60%。緊急補救PCI在應用溶栓治療後早期持續ST抬高超過50%，嚴重心力衰竭或心源性休克，持續胸部疼痛，血液動力學或電生理不穩定或高風險非侵入性成像的情況下是必要的。

        輔助PCI是指全劑量或部分劑量的溶栓治療加糖蛋白IIb / IIIa抑製劑(GPI)，肝素或其他抗血栓製劑的組合，然後立即PCI，無論有無再灌注失敗的證據。數據顯示輔助PCI沒有益處，並增加傷害(增加缺血事件，出血和死亡率)，由於這些原因不建議使用。

        溶栓後早期PCI(藥物侵入性策略)

        與直接PCI相反，早期，但不是立即，纖維蛋白溶解後3-24小時內PCI可能會改善結果。早期PCI的一個明顯部分是在溶栓後至少3小時執行，以盡量減少出血並發症。在TRANSFER-AMI中，即可溶栓後轉院6h內完成PCI(中位數2·8 h)與標準治療(轉院和PCI中位數為21·9 h)比較，30天時複合死亡，心肌梗死，缺血複發，心力衰竭或心源性休克發生率較低(11·0%vs 17·2%);風險比[HR] 0·64，95%CI 0·47-0 ·87; p = 0·004)。類似地，CARESS-in-AMI發現在給予半劑量替奈普酶和阿昔單抗後的12小時內轉院完成PCI的患者複合死亡率、心肌梗死或30天的難治性缺血比標準治療或補救PCI組的患者低(4·4%vs 10·7%; HR 0·40,95%CI 0·21·0·76; p = 0·004)。

        動脈閉塞梗死PCI術後

        納入2166例患者的OAT試驗發現，心肌梗死3-28天後動脈閉塞梗死選擇性PCI與藥物治療相比，無法改善複合死亡，心肌梗塞或IV級心力衰竭(17·2%vs 15·6%; HR 1·16,95%CI 0·92-1·45; p = 0·20)。其他研究表明，雖然PCI可能在血管造影上能改善動脈通暢，但這與改善的左心室射血分數或結果無關。因此，在穩定的無症狀患者中不推薦完全動脈閉塞的梗死行PCI，但是如果患者出現複發性缺血症狀，並且對非侵入性治療具有中等風險或高風險特征則行PCI是合適的。

        罪犯血管與多支PCI

        完全血運重建，包括初次PCI時嚴重狹窄的非罪犯血管，是ACC / AHA主要PCI指南中的II類推薦。他的建議得到了幾項研究數據的支持，總結在附錄p 8.中。此外，在ESC指南中STEMI後非罪犯血管病變的分期血運重建是IIa類推薦。此外，如DANAMI-3 PRIMULTI所示，部分流量保留指完全血運重建可能會減少STEMI後重複PCI的需要。

        冠狀動脈旁路移植術(CABG)

        對於大多數STEMI患者直接PCI已經取代了CABG作為血運重建策略。然而，CABG可以在PCI治療無反應或心肌梗死並發症(例如室間隔破裂)患者中起重要作用。此外，CABG可以在血流動力學穩定的NSTEMI糖尿病患者、左心室射血分數降低、左主幹或左前降支根部冠狀動脈狹窄、多支血管疾病、不能耐受延長的雙重抗血小板治療(DAPT)，或高SYNTAX評分(即≥34)中考慮。

        NSTEMI

        有創與保守的策略

        在NSTEMI中，決定在大約48小時內進行PCI或CABG的初始侵入性策略，與早期的保守策略相比，如果患者出現反複發作缺血，醫療管理隨後進行導管插入術和血運重建，應由每個患者的風險(圖1和圖1)在TACTICS TIMI-18中，不穩定型心絞痛患者或NSTEMI患者給予GPI在4-48小時內被隨機分配到有或沒有PCI的早期血管造影，或選擇性入侵策略。早期侵入性策略在6個月內複發死亡、非致命性心肌梗死和住院時間較少(15.9%vs 19.4%;優勢比[OR] 0·78，95%CI 0·62-0·97; p = 0·025)。TIMACS試驗隨後比較早期PCI(中位數12 h)與不穩定性心絞痛或NSTEMI的PCI延遲入侵策略(中位數50 h)。在由GRACE風險評分分層劃分的預先分析的GRACE三分位數最高(> 140)早期幹預6個月時主要終點(死亡，新的心肌梗塞或中風)減少(13.9%vs 21.0%);HR0.65,95%CI0·48-0·89; p = 0·006)，但風險降低無差異。ABOARD試驗在隨後的工作日(中位數31 h)進一步隨機分配不穩定型心絞痛或NSTEMI患者，直接進行幹預(中位數70分鍾)。對於cTn或合並症，新的心肌梗塞或1個月內急性靶血管血運重建的臨床指標沒有任何益處，但早期侵入性策略確實導致住院時間縮短(55對77小時;p <0·01)。這些和幾項早期研究的結果為血管造影提供支持，意圖盡快在不穩定型心絞痛和NSTEMI患者中進行血運重建，而延遲性侵入性策略則適用於低、中風險的病人。

        急性心肌梗死的抗血栓治療

        抗血小板藥

        阿司匹林

        隨機試驗顯示ACS患者服用阿斯匹林與安慰劑相比，阿司匹林能降低死亡率和防止梗死擴大。指南建議在心肌梗死後盡快口服負荷阿司匹林劑量(162-325 mg)，而不定期的低劑量阿司匹林(75-100 mg)建議進行二次預防，因為它預防缺血性與較高劑量一樣有效，但導致出血的事件較低。

        P2Y12抑製劑

        氯吡格雷是第二代噻吩並吡啶不可逆地拮抗血小板P2Y12 ADP受體，有效抑製血小板活化和聚集。無論PCI是否完成，幾項試驗支持其在ACS中的常規使用。CURE試驗隨機分配12 562例不穩定型心絞痛或NSTEMI患者單獨服用阿司匹林或阿司匹林加氯吡格雷(300 mg負荷，隨後每日75 mg)，氯吡格雷組心血管死亡風險、非致死性心肌梗死和中風降低20%(9·3%vs 11·4%;相對風險[RR] 0·80,95%CI 0·72-0·90，p <0.001)，但以大出血事件增加為代價。預先指定的亞組分析，PCICURE，在接受PCI的患者中，30天和1年的心髒事件顯著減少31%。在給予溶栓治療的STEMI患者的COMMIT / CCS-2和CLARITY-TIMI 28試驗中觀察到類似的結果，其中長期添加氯吡格雷75mg與單獨使用阿司匹林相比，顯著降低複發性心血管事件和死亡率。在接受溶栓治療的患者中建議服用氯吡格雷300 mg(如果年齡超過75歲應給予氯吡格雷75 mg)。因為能夠在2-6小時內實現足夠的血小板抑製，因此單獨接受PCI或藥物管理的患者開始給予600毫克的負荷劑量，可以改善預後。目前的ESC和ACC / AHA指南推薦更有效的P2Y12受體抑製劑普拉格雷和替卡格雷代替氯吡格雷用於急性心肌梗死。

        普拉格雷是第三代噻吩並吡啶P2Y12抑製劑，與氯吡格雷相比，其代謝更快，更具有更強的抗血小板作用。普拉格雷的重要實驗，TRITON-TIMI 38，隨機分配13 608例ACS患者使用阿司匹林加普拉格雷(負荷劑量60mg，隨後每天10mg)或氯吡格雷(負荷劑量300mg，然後每天75mg)。普拉格雷組複合心血管死亡、非致命性心肌梗死、非致中風減少(9·9%vs 12·1%; HR 0·81,95%CI 0.7-30.90;p<0. 001)，主要不良事件由非致命性心肌梗死導致。此外，普拉格雷也減少了目標血管血運重建和支架血栓形成的發生。缺血性結局的改善是有代價的，因為普拉格雷增加大出血(HR 1·32; 95%CI 1·03-1·68; p = 0·03)和危及生命的出血(1·4%vs 0·9%; p = 0·01)。應該注意的是，除STEMI之外，大多數患者在血管造影診斷術後被隨機分配。

        然而，藥物治療或冠狀動脈造影前，普拉格雷並不顯得優於氯吡格雷。TRILOGY-ACS隨機分配7243例不穩定型心絞痛或NSTEMI患者保守(無PCI)治療，普拉格雷與氯吡格雷相比，發現缺血性結局無差異。此外，ACCOAST試驗隨機分配4033例不穩定型心絞痛或NSTEMI侵入性治療前口服普拉格雷30mg，隨後PCI時口服30mg(總劑量60mg)，與控製組PCI時口服60mg相比，缺血預後差異無統計學意義(P> 0.05)，而普拉格雷預處理組(HR = 90,95%CI 1·19-3·02; p = 0·006)大出血事件增加。

        替格瑞洛是一種新穎的P2Y12抑製劑，不像氯吡格雷或普拉格雷含有噻吩並吡啶，替格列洛是直接作用的，是可逆的。替格瑞洛比氯吡格雷或普拉格雷起效更快，半衰期為12小時，在測試劑量下，替格瑞洛血小板抑製率幾乎是氯吡格雷的兩倍。PLATO實驗隨機分配18 642例急性冠狀動脈綜合征患者(STEMI或NSTEMI或不穩定型心絞痛)，在阿司匹林等標準治療上，加用替格瑞洛(負荷劑量180mg，然後90mg，每日兩次)或氯吡格雷(負荷劑量300-600mg，然後每天75毫克)30天時，替格瑞洛組降低複合心血管死亡、心肌梗死或中風，12個月主要研究終點降低16%(9·8%vs 11·7%; HR 0·84,95%CI 0·77·0·92; p <0· 001)，相關性出血輕微增加(4.5%vs3.8%，p = 0.03)。在ATLANTIC研究中，術前給予替格瑞洛減少術中出血被認為是安全的。類似於普拉格雷，替格瑞洛未經纖維蛋白溶解研究，在本文中不推薦使用。

        口服P2Y12抑製劑的實際考慮

        普拉格雷與氯吡格雷或替格瑞洛不同，以前有短暫性腦缺血發作或中風病史的是禁忌，在體重小於60公斤或年齡在75歲以上的個體時應謹慎使用。關於在P2Y12治療後應延遲手術(包括CABG)多少時間以減少出血風險的，各個指南推薦不一致。ACC / AHA指南建議在普拉格雷治療後手術應延遲7天，氯吡格雷或替格瑞洛應延遲5天。然而，ESC指南建議應用替格瑞洛3-5天後即可考慮手術;該建議得到2016年研究的支持，表明在術前24小時給予替格瑞洛的患者圍手術期出血風險增加，但3天與5天無差異。研究表明，普拉格雷或替格瑞洛嚼服而不是整片口服可能導致更快的胃腸道吸收，在PCI之前更快的血小板抑製。盡管氯吡格雷或替格瑞洛可以在PCI術前給藥，但是指導方針建議延遲普拉格雷負荷劑量，直到確定冠狀動脈病變明確。

        坎格瑞洛

        坎格瑞洛是一種靜脈注射，可逆的ADP受體拮抗劑，在2分鍾內既有快速和強烈的P2Y12抑製作用。在PCI術前，氯吡格雷充分治療的基礎上進行坎格瑞洛與安慰劑相比早期試驗產生了混合結果，最近的CHAMPION PHOENIX比較了坎格瑞洛與PCI之前使用300或600 mg負荷劑量的氯吡格雷相比，發現坎格瑞洛在減少複合死亡和缺血事件，包括PCI後48 h內的支架內血栓形成研究終點上優於氯吡格雷(4.7%vs5.9%; OR 0·78; 95%CI 0·66-0·93; p = 0·005)，無出血事件增加。坎格瑞洛在臨床實踐中的確切地位仍在定義中; 盡管在這方麵尚未得到充分的研究，但對於沒有充分給予P2Y12抑製劑負荷劑量的PCI患者，這可能是最有用的。

        雙重抗血小板治療的持續時間

        使用阿司匹林和P2Y12抑製劑(氯吡格雷，普拉格雷或坎格瑞洛)的DAPT對於緩解PCI後缺血性事件(如支架血栓形成)的風險至關重要。指南建議急性冠狀動脈綜合征後DAPT治療至少一年，無論藥物治療或PCI術後，且與支架類型無關(BMS或DES)。一些研究表明，DES後1年內DAPT的最佳持續時間尚不清楚，研究顯示DAPT減少的心肌梗死和死亡，但其他缺血性結果沒有差異，但是隨著DAPT的延長而出血增加。

        兩項試驗表明，DAPT持續時間較長可能會減少缺血事件。在DAPT研究中，9961例急性冠狀動脈綜合征或穩定型心絞痛患者隨機分配到DES後12或30個月的DAPT治療組中。30個月組的DAPT降低了支架血栓形成的風險(分別為0.4%vs1.4%，HR0.29，p <0.001)，心肌梗死(2·1%vs 4·1%); HR 0·47 ; p <0·001)和MACCE(複合死亡，心肌梗塞和中風; 4·3%vs 5·9%; HR 0·71; p <0.001)，但以中度或重度出血增多為代價(2·5%vs 1·6%p = 0·001)。心肌梗死患者的缺血事件減少比沒有心肌梗死的患者更少。DAPT組停止噻吩並吡啶後，支架內血栓形成和心肌梗死的風險增加，說明DAPT停藥後支架血栓形成遲發風險可能升高。

        重要的是，DAPT研究中心肌梗死減少的程度大於支架內血栓形成的減少，這表明長期的DAPT可能對心肌梗死後二級預防比支架相關性梗死更有效。這個預想得到了PEGASUS試驗的支持，其中隨機分配了21 162例既往1-3年患心肌梗死患者，在低劑量阿司匹林治療33個月的基礎上，每次給予替格瑞洛90 mg，每日兩次，或特格瑞拉60 mg，每日兩次，或安慰劑。與安慰劑相比，3年時，兩種劑量的替格瑞洛降低了心肌梗死(替格瑞洛90 mg vs安慰劑0·81，p = 0·01; 特格瑞拉60 mg vs安慰劑0·84，p = 0·03) 和MACCE(心血管死亡，心肌梗塞和中風; 替格瑞洛90 mg vs安慰劑0·85，p = 0·008; 特格瑞拉60 mg vs安慰劑0·84，p = 0·004)。盡管兩種劑量均增加了出血，但是替格瑞洛60mg更能導致出血(任何劑量與安慰劑相比，大出血90mg為2·6%，60mg為2·3%，安慰劑為1·1%p <0·001)。來自DAPT研究，DAPT評分(附錄p 9)似乎對個體化抗血小板治療的持續時間非常有用。DAPT評分確定了長期DAPT帶來最小出血風險的50%個體可以從中獲益，而另外50%在MACE減少的同時，出血和死亡率增加。

        盡管在ACS之後推薦使用DAPT 1年，無論是藥物治療還是PCI術後，患者擔心的是出血或藥物合規常規，考慮使用最新一代DES可能是合理的，這些DES已被證明具有很低的晚期支架血栓形成發生率和一些研究表明，在3個月內可能幾乎沒有完全內皮形成。盡管ACC / AHA仍然認為目前指南是合理的，但近期ESC指南指出出血風險升高的患者使用BMS是不支持的。如果使用DAPT在隨訪期間，出現出血風險禁止繼續使用DAPT，如果可能，應停用阿司匹林，繼續使用PYY12抑製劑，因為當P2Y12抑製劑治療停止時，缺血性風險最高。

        PCI後三重抗血栓治療

        鑒於所有三種藥物都能導致出血增加，具有華法林和DAPT三重抗栓治療適應證的患者是一個特別具有挑戰性的人群。阿司匹林，P2Y12抑製劑或口服抗凝藥物在這個人群中的理想持續時間和組合尚未定義，這一領域的研究正在進行中。一項試驗表明，DES後氯吡格雷和華法林雙重治療與三重抗栓治療1個月比較，可以減少主要或輕度出血(19.4%vs44·4%; HR 0·36,95%CI，0·26-0·50; p <0· 0001)，缺血事件(11·1%vs 17·6%; 0·60，0·38-0·94; p = 0·025)和死亡率(2.5%vs 6·3% 39，0·16-0·93; p = 0·027)。在出血高危患者中，胃腸道保護(即質子泵抑製劑治療)應該是考慮。

        糖蛋白IIb / IIIa抑製劑

        GPI(阿昔單抗，替羅非班和依替巴肽)能有效抑製血小板聚集，防止梗死擴大，但出血風險增加。一旦被廣泛使用，GPI的作用就會減弱。支持GPI使用的大量證據是在DAPT時代之前建立的，當代臨床試驗提示PCI治療的STEMI患者常規給予GPI用法也沒顯示任何益處。從GPI治療受益最多的患者包括接受PCI高風險ACS患者，PCI前P2Y12抑製不足或出血低風險的患者。盡管在這方麵的研究數據很少，GPI使用最常見原因是PCI期間血栓負荷較重的患者。

        抗凝劑

        急性心肌梗死患者，無論有創或保守地治療，在初期的治療中，凝血級聯的抑製劑對於限製血栓進展至關重要。該表提供了常見抗凝劑的比較，附錄(p 4)顯示了其治療目標。

        普通肝素

        在急性冠脈綜合征中和PCI期間使用普通肝素已經超過20多年。20世紀90年代的幾項小型隨機試驗和薈萃分析顯示，在ACS急性期期間將普通肝素加入阿司匹林可以減少隨後的心肌梗死和死亡率高達33%。

        低分子肝素

        在早期試驗中，高風險不穩定型心絞痛或NSTEMI(即TIMI風險評分≥3)患者中，依諾肝素與普通肝素相比，依諾肝素降低了心肌梗死和死亡率，而那曲肝素和達肝素鈉功效相當於普通肝素。然而，在STEMI患者的ATOLL試驗中，普通肝素與依諾肝素相比，複合死亡，心肌梗死、手術失敗或大出血30天主要研究終點沒有區別，盡管複合死亡、心肌梗死或大出血(p = 0·03)，死亡或心肌梗死值得注意(p = 0·02)。因此，作為早期入侵策略的一部分，依諾肝素作為心肌梗死的二級預防和對死亡率的影響似乎與普通肝素一樣。在ACS患者中，依諾肝素可被認為是普通肝素的替代物; 受益最多是高危急性冠脈綜合征接受PCI的患者。

        磺達肝素

        在OASIS-5和OASIS-6試驗的基礎上，另一種抗凝血劑 - 磺達肝素在ACS期間用於降低死亡和缺血性結局時，似乎不遜於普通肝素或依諾肝素，並可能減少出血。然而，這種益處(減少死亡，缺血性結局和出血)似乎僅局限於藥物管理的患者，因為磺達肝素在PCI期間增加導管相關的血栓形成。因此，磺達肝素作為唯一的PCI期間的抗凝劑推薦為III 類推薦。在PCI期間，給予磺達肝素的任何患者也應給予普通肝素。

        直接凝血酶抑製劑

        在PCI期間，比伐盧定是最廣泛研究和普遍使用的直接凝血酶抑製劑。薈萃分析顯示，比伐盧定單藥治療與普通肝素或依諾肝素方案相比，減少了大出血(RR0.62,95%CI0.49-0.78;p <0·0001)，但效果取決於是否給予GPI。比伐盧定與普通肝素相比，單藥治療對局部缺血預後的影響仍不太清楚，因為大多數試驗比較了比伐盧定與普通肝素加GPI，而不是單純普通肝素。

        長期醫療

        除了上述抗血栓治療之外，已經顯示β受體阻滯劑，血管緊張素轉換酶抑製劑和醛固酮拮抗劑可改善急性心肌梗死患者的遠期預後(圖2)。醫師，護士和所有提供醫療保健者應與患者合作，以改善藥物治療的依從性。

        急性心肌梗死並發症

        心肌梗死並發症的基本特征和時機對於認識並妥善處理這些潛在的致命事件至關重要(圖3)

        急性心肌梗死後的常見並發症及大約發作時間。約50%的慢性心律失常是Mobitz I，50%是MobitzII或3度房室傳導阻滯。二尖瓣後乳頭肌破裂是急性心肌梗死最常見的機械並發症，最常見於右交通動脈梗死(約85%患者占優勢)。以上未列出，急性心肌梗死後任何時候均可見心房顫動，最常見於左心房擴大患者。

        LSB =胸骨左緣。 LV =左心室 MR =二尖瓣反流 PCI =經皮冠狀動脈介入治療 STEMI = ST段抬高心肌梗死。