1. 病例資料

        男性，49歲，因左眼前突、紅腫並疼痛3 d入住眼科。病人入院前3 d無明顯誘因出現左眼紅腫、疼痛伴睜眼困難，視物模糊、流淚、眼脹;無黑影飄動、視物變形、視野缺損，無眩光、眩暈及眼前閃光感，亦無夜晝盲、複視及結膜囊膿性分泌物等。

        眼科檢查：左眼光感(無法矯正)，色覺正常，光定位準確;眼球各方向運動受限，眼球前突，眼瞼高度紅腫、壓痛，球結膜充血、水腫，部分球結膜脫出瞼裂外，角膜霧濁，前房深淺正常，虹膜紋理清楚，無前後粘連;左側瞳孔直徑5 mm，對光反射消失。

        CT檢查示左眼球突出，眼瞼腫脹、增厚，眼外肌增粗，玻璃體、晶狀體清晰，左眼球後脂肪組織內見少許絮狀低密度影;MRI示左球後軟組織腫脹，見片狀長T1、長T2信號，正常眶壁骨質。CT、MRI考慮左眼球後炎性滲出，左眼眶蜂窩織炎。為排除顱內病變邀請神經外科會診，體格檢查：無波動性突眼，眼球觸診無震顫體征，眼部及全顱聽診未聞及雜音;左眼球固定，直接對光反射消失，間接光反射存在，否認顱內雜音。追問病史，4個月前曾駕駛摩托車摔傷左側麵部，傷後約1個月左眼有短暫(具體時間不詳)脹痛不適，同期有無顱內雜音不確定;曾有多家眼科就診史，相應治療後眼部疼痛消失，未做進一步檢查。

        神經外科建議行CTA檢查，結果示左眼眶見不規則片狀軟組織密度影包繞，其內見多支迂曲血管影，左眼上靜脈增粗，呈動脈樣強化，證實左側頸動脈海綿竇瘺存在。行DSA檢查：左頸內動脈遠端供血良好，海綿竇段見一細小破裂口，眼靜脈動脈化，周圍毛細血管早期顯影，同側眼動脈顯示不清，未見其他靜脈及靜脈竇引流。DSA確診TCCF後，同期在氣管插管全身麻醉下行海綿竇瘺栓塞治療。考慮到瘺口較小，可脫球囊難以送入海綿竇腔，決定使用彈簧圈栓塞。

        路徑圖引導下將Headway導管送入海綿竇腔，依次植入MicroPlex 18 7mm×30 cm彈簧圈3枚，造影見瘺口封堵不全，眼靜脈仍有引流，但血流變緩，再注射Glubran2外科膠3 ml，再次造影見眼靜脈引流消失，眼動脈顯影良好，瘺口完全封堵。術後無並發症。術後1周結膜水腫消失，突眼症狀明顯減輕;睜閉眼自如，左側瞳孔直徑5 mm，無視力，直接光反射消失，間接光反射存在;右側直接光反射存在，間接光反射消失。

        圖1 外傷性頸動脈海綿竇瘺栓塞治療前後表現A. 栓塞前眼球前突結膜水腫;B. 栓塞前眼球CT 影像;C.栓塞前CTA，示海綿竇瘺小漏口;D. 栓塞前DSA，示眼靜脈動脈化毛細血管擴張;E. 栓塞術中DSA，彈簧圈植入瘺口封堵不全;F. 栓塞後DSA，瘺口消失;G. 栓塞後1 周結膜水腫消褪突眼明顯減輕

        2. 討論

        2.1 海綿竇瘺分型

        依據血管造影瘺口的解剖表現，Barrow 等將其分為A、B、C、D 四種類型，臨床上Barrow A型最為常見，多與外傷有關。本文病例4個月前摔傷顱麵部，病程中以眼部脹痛為主訴，直到入院前3 d方出現突眼、結膜水腫等症狀，並且此時不伴有眼球搏動以及顱內雜音等TCCF典型症狀，亦無顱內出血、缺血及蛛網膜下腔出血，始終以進行性視力下降而多家眼科就診，均未考慮眼部以外疾病存在，直至誤以“眼眶蜂窩織炎”住院治療，後經CTA及DSA檢查才最終確診為Barrow A型海綿竇瘺。

        2.2 治療選擇

        TCCF治療的主要目的在於保護和挽救視力，消除症狀，防止腦出血或腦缺血，最佳治療方法是既能閉塞瘺口，又能保留頸內動脈通暢，可脫性球囊栓塞技術已被國內外推薦為本病的首選治療方法。對於非優勢血流的海綿竇瘺、在無腦皮質靜脈引流情況下，可采取保守治療或間斷壓迫頸總動脈的方法，有10%~60%的病人病情可緩解甚至治愈，如果伴有皮層靜脈引流，特別是已有出血者應視為頸總動脈壓迫的禁忌症。

        對於高流量TCCF應采取積極治療措施，以避免災難性後果。血管內可脫性球囊栓塞法為目前治療TCCF首選，但對於小瘺口、流量較低TCCF來講，目前可脫球囊難以漂入海綿竇腔內，從而有栓塞上的難度和局限性，單純使用彈簧圈栓塞，費用較高。本文病例采用MicroPlex 187mm×30 cm彈簧圈輔助Glubran2外科膠栓塞達到滿意治療效果，既節約成本，亦降低費用。當然相同疾病可能有多種多樣的並不完全一致的臨床表現，選擇何種治療策略還要因病而異。

        2.3 經驗及教訓

        顱麵部損傷(尤其是合並顱底骨折)後，出現搏動性突眼、顱內雜音、結膜水腫等典型症狀，可確診TCCF。需要注意的是，典型症狀與動脈破口大小、位置以及靜脈回流方向密切相關，當破口較小或者眼靜脈為非優勢引流時，TCCF主要症狀可能並不同期發生，從而導致誤診。本文病例顱麵部外傷後4個月內，始終未出現上述症狀，反複以眼部疼痛不適、視力逐漸下降而多家眼科就診，貽誤最佳治療時機，造成無可挽回後果。

        經驗與教訓：①提高外傷性眼部疾病認識，警惕不典型TCCF。發生顱麵部嚴重創傷後，與其相關學科都要高度重視，宜詳細追問病史、注重診斷與鑒別診斷才能避免誤診誤治。本例因延誤治療而失明，教訓深刻。②高度重視病程中短暫、甚至是一過性症狀體征並深入分析判斷，對及時確定診斷有幫助。本文病例早期曾出現過夜間顱內雜音，但不久即消失，未引起足夠重視，以至於多次就診忽略這一重要症狀，是誤診關鍵因素。③雖然CT(CTA)、MRI(MRA)、TCD可以輔助TCCF診斷，但金標準仍然是DSA。因此，若條件允許，被高度懷疑TCCF者，宜早期進行TCD、CTA或者DSA檢查，送檢時務必要重點描述主要症狀、體征以及臨床診斷意向，以供影像醫師參考。本例影像誤診“左眼眶內蜂窩織炎”與缺少溝通不無關係。

        總之，TCCF自然病程中少有自愈機會，一經診斷，應積極予以治療，不管選用何種技術手段，要以消除異常動靜脈交通、糾正海綿竇血流動力學異常、改善眼部症狀以及防止腦出血或缺血、保證遠端腦組織正常血供為原則，早期診斷、早期治療是獲得良好預後的關鍵與保證。對於小瘺口TCCF，電解脫彈簧圈輔以外科膠注射栓塞效果良好，且安全可靠，不但提高手術成功率，而且亦降低治療成本。

        原始出處：

        馮子民,張四南,周小沅.外傷性頸動脈海綿竇瘺誤診為眼眶蜂窩織炎:1例報道及文獻複習[J].中國臨床神經外科雜誌,2018(04):268-270.