胰腺術後外科常見並發症診治及預防的專家共識(2017)的主要內容包括胰瘺、膽瘺、術後出血、腹腔感染和胃排空延遲和乳糜瘺，每章節按照定義、分級、分類、預防及治療進行闡述。以期規範胰腺術後外科常見並發症的診治。

一、胰瘺

        胰瘺是胰腺術後常見並發症之一，發生率為3%～45%。如處理不當，胰瘺可能導致腹腔感染、出血及膿毒症等並發症，是術後患者死亡的重要原因。

胰瘺的定義和分級

1．定義和診斷：

        胰瘺是胰腺導管上皮與其他上皮表麵的異常通道，內有源自胰腺富含酶類的液體。診斷標準：術後≥3 d任意量的引流液中澱粉酶濃度高於正常血清澱粉酶濃度上限3倍以上，同時必須有相應臨床表現。

2．分級：

        分級依據及治療措施見表1。

胰瘺的分類

        胰十二指腸切除或節段胰腺切除術後發生的胰瘺，因存在胰液和消化液的漏出，屬於混合瘺，後果較嚴重;遠端胰腺切除術後發生的胰瘺，大多僅有胰液漏出，屬於單純瘺，預後相對較好。

胰瘺的治療

1．胰瘺的預後因素：

        目前公認與胰瘺相關的預後因素有胰腺質地柔軟、胰管直徑細(<5 mm)、術中出血量多(>400 ml)和高危病理類型(除胰腺癌或慢性胰腺炎外的其他疾病)。

        針對胰瘺相關預後因素製定的胰瘺危險評分總分為10分(表2)，分為無危險(0分)、低危(1～2分)、中危(3～6分)、高危(7～10分)。該評分係統可作臨床參考，篩選高危患者並行預防性治療。

2．胰瘺的預防：

        術前應改善患者營養狀況、糾正貧血和低蛋白血症。

        (1)胰腺-消化道吻合：①專業的胰腺外科醫師、選擇熟練的術式和高質量的吻合是減少胰瘺的關鍵。②生長抑素及其類似物對降低術後胰瘺發生率有一定作用，可考慮術後使用;推薦高危患者使用。③應常規放置胰周引流管，若術後患者白細胞計數、降鈣素原、體溫均正常，無生化瘺，且腹部影像學檢查結果顯示胰周無積液，推薦盡早拔除引流管。

        (2)胰腺殘端的關閉：可采用器械、縫合或吻合的方法閉合胰腺斷端。使用關閉器時，宜根據胰腺質地及厚度選擇合適的釘倉;如使用縫合方式，應精準地縫合，鬆緊適宜地收緊縫線，防止切割。

3．胰瘺的治療：

        (1)非手術治療：①引流：治療胰瘺的基礎是引流通暢，引流不暢時應通過介入超聲或CT引導下穿刺引流。②控製感染：先按經驗使用廣譜抗生素，並留取引流液做培養，根據藥物敏感試驗結果調整抗生素的使用。③營養支持：改善營養狀況有助於胰瘺愈合，同時應重視控製血糖，糾正低蛋白血症和貧血，維持水和電解質平衡。④建議使用生長抑素或其類似物。

        (2)手術治療：非手術治療無效時應考慮手術治療。

        再次手術方式有胰腺功能保留手術和殘胰切除術，功能保留手術有胰腺外引流術、內引流術(胰腸再吻合、挽救性胰胃吻合)、胰腺次全切除和腹腔引流等。再次手術的手術方式可按圖1進行選擇。

        圖1 胰腺術後胰瘺再手術的手術方式選擇流程圖

二、術後膽瘺

膽瘺的定義

        膽瘺是膽汁通過膽道係統的破口(或膽腸吻合口)流出膽道係統至腹腔或體外的異常通道。

膽瘺的臨床表現

        胰腺術後膽瘺發生率相對較低，胰十二指腸切除術後膽瘺的發生率為2%～8%，以膽腸吻合口漏最常見，其臨床症狀因膽漏的量、持續時間、是否合並感染、是否留置腹腔引流管的不同而不同。膽漏量小且短暫者，一般無明顯症狀;膽漏量大且無有效腹腔引流者，可出現局限性、彌散性腹膜炎症狀和體征，如腹痛、腹脹、發熱及腹部壓痛、反跳痛、肌緊張等，甚至休克。

膽瘺的診斷、治療和預防

1．膽瘺的診斷：

        常可通過觀察腹腔引流液得以明確，對於未放置腹腔引流管或引流不通暢者，需要結合臨床表現和影像學檢查進一步明確。臨床上有腹膜刺激征、感染中毒症狀;白細胞計數、血清結合膽紅素、血清堿性磷酸酶增高，電解質紊亂，酸堿失衡及低蛋白血症等;影像學檢查結果提示腹腔局限性積液(以膽腸吻合口附近常見)，應高度懷疑膽瘺的存在。臨床上最簡單也最具確診價值的診斷方法是診斷性腹腔穿刺，如在超聲、CT定位下抽出膽汁即可確診。

2．膽瘺的治療：

        (1)常規治療：在抗感染、營養支持、維持水、電解質和酸堿平衡的基礎上，通過有效的腹腔引流，部分膽瘺可自愈。單純膽瘺不需禁食，對於合並胰瘺者可參考胰瘺的治療方法。

        (2)通暢引流：是治療膽瘺的基礎。如引流不通暢，需要在介入超聲或CT引導下行穿刺引流，也可通過瘺管造影、經十二指腸鏡逆行性胰膽管造影、經皮肝穿刺膽道置管引流、內鏡等微創手段引流，通過一種或多種微創技術聯合應用達到通暢引流的目的。

        (3)手術治療：當常規治療和微創治療無效、病情惡化時，再次開腹手術是唯一的選擇，手術主要是清洗腹腔內膽汁，建立充分的外引流，確定並適當修補瘺口。

3．膽瘺的預防：

        膽瘺預防困難。與膽瘺相關的預後因素包括男性、肥胖、膽管直徑≤5 mm、肝硬化、低蛋白血症、貧血、高血糖、高血壓等。同時要注意膽瘺、胰瘺互為因果關係，應積極處理。確切黏膜對黏膜的膽腸吻合術、確保膽管斷端的良好血供、縫合針距恰到好處、避免吻合口張力、T管留置、縫線改進、有效的引流管放置等外科操作相關因素，理論上均有降低膽瘺發生率的可能。

三、乳糜瘺

        乳糜瘺是胰腺手術常見並發症，既往乳糜瘺的診治並未引起足夠重視。本共識在ISGPS發布的相關定義和分級的基礎上，結合我國實際，對胰腺術後乳糜瘺的定義、分級、預防及治療分述如下。

乳糜瘺的定義

        術後≥3 d從引流管、引流管口或傷口引出乳糜樣液體，無論引流液量的大小，隻要三酰甘油濃度>1 100 mg/L (1.2 mmol/L)即可診斷為乳糜瘺。

乳糜瘺的分級

        根據臨床表現、治療策略和住院時間分為三級：

        A級：自限性，不需特殊處理或僅需限製飲食，不延長住院時間;

        B級：通常需要以下治療之一：①限製腸內營養或全腸外營養;②需長時間保留外引流管或經皮穿刺引流;③藥物治療(生長抑素類似物);

        C級：症狀嚴重，需介入、手術等侵入性治療，或轉入重症監護室治療，甚至導致死亡。若B級乳糜瘺再入院需介入、手術等侵入性治療，也劃為C級。

乳糜瘺的預防

        針對乳糜瘺的預防，主要從三個方麵入手。

        首先，明確乳糜瘺的高危人群(女性、腫瘤侵犯後腹膜或主要血管、慢性胰腺炎、接受新輔助治療等)是做好預防的關鍵。手術切除的範圍及手術操作與乳糜瘺的發生具有明確的相關性，建議術中避免盲目擴大淋巴結清掃範圍。胰腺癌的標準淋巴結清掃範圍可參考2015年ISGPS提出的標準。

        在術後預防方麵，盡管術後早期進食可能存在誘發乳糜瘺的風險，但利大於弊，可根據臨床實際情況權衡應用。

        此外，術後門靜脈和腸係膜上靜脈血栓形成可能誘發乳糜瘺，因此，采用合理的預防性抗凝方案可能降低乳糜瘺的發生風險。

乳糜瘺的治療

1．飲食控製：

        乳糜瘺的非手術治療方式主要為飲食控製，禁食聯合全腸外營養支持也可有效減少乳糜瘺的量並縮短持續時間，但與飲食控製相比，並發症較多，不作為治療的優先選擇。

2．生長抑素及其類似物：

        有報道稱，生長抑素及其類似物在治療乳糜瘺方麵可能具有一定的效果，但尚缺乏強有力的證據支持，仍需探索。

3．介入及手術治療：

        可選擇的有創治療手段包括穿刺引流、淋巴管硬化栓塞、腹腔靜脈轉流術及淋巴管造影結合手術結紮等方法。其中積液穿刺引流適用於量大、引流不暢且伴有臨床症狀的乳糜瘺。後三者在胰腺術後乳糜瘺的應用較少，具體療效尚不確切。

四、術後出血

術後出血的定義

1．定義：

        胰腺手術後發生的出血，通常表現為腹腔引流管或胃腸減壓管內出現血性液體，亦可表現為便血，可伴有心率、血壓等生命體征的改變及血紅蛋白濃度的下降。

2．術後出血時應從以下三個方麵予以評價：

        (1)出血部位：腹腔內出血來自於腹腔內手術創麵、動靜脈斷端或假性動脈瘤等部位，表現為腹腔引流管內出現血性液體;消化道內出血來自胰腸、胰胃、膽腸、胃腸吻合口或應激性潰瘍所致的出血，表現為鼻胃管、T管、空腸造瘺管內出現血性引流物，亦可表現為便血。

        (2)出血時間：手術結束後24 h內發生的出血稱為早期出血，手術結束24 h後發生的出血稱為遲發出血。

        (3)嚴重程度：根據估計出血量、臨床症狀及是否需要侵入性治療分為輕度、中度和重度 (表2)。

術後出血的分級

        整合術後出血定義中的三個要素，具體分級見表3。

術後出血的診斷、治療和預防

1．術後出血的診斷：

        術後出血發生率為1%～8%，占各種術後死亡原因的11%～38%。臨床觀察指標包括血壓、心率、尿量等生命體征，以及引流物性狀和引流量等，實驗室檢查包括血紅蛋白、血細胞比容、紅細胞計數等指標。其他輔助檢查包括超聲、CT、血管造影及內鏡等。值得注意的是，術後出血的嚴重程度是動態變化的，因而對早期輕度出血患者亦應密切監測病情及生命體征變化。臨床懷疑有術後出血或表現為哨兵出血時，應迅速完善輔助檢查並給予及時的針對性治療。

2．術後出血的治療：

        輕度早期出血可考慮非手術治療，同時密切觀察患者臨床表現;對於中重度早期腹腔出血，建議手術治療。如疑為胃腸道出血，可據技術條件選擇血管介入、內鏡等治療，必要時應積極再次行手術止血。

        遲發出血多表現為中重度出血，在采取措施穩定血流動力學的前提下，首選血管介入、內鏡等診療措施，如高度懷疑由嚴重腹腔感染、吻合口漏腐蝕血管造成的出血，在積極的非手術或血管介入治療手段不能控製的情況下，應行手術探查。

3．術後出血的預防：

        早期出血常與術中止血不確切導致結紮線(吻合釘)脫落或患者凝血功能異常有關，精細的術中操作和完善的術前準備是重要的預防措施，術中應確切止血，關腹前仔細檢查手術野。遲發出血多與吻合口漏、腹腔感染、吻合口潰瘍等並發症有關，高質量的消化道重建、通暢的腹腔引流及積極預防消化道潰瘍形成是預防遲發性出血的關鍵。

五、腹腔感染

        胰腺術後腹腔感染和膿腫通常由胰瘺、膽瘺所致，發生率為4%～16%。與術後其他外科並發症相比，腹腔感染和膿腫通常會延長患者住院時間，並導致病死率升高。

腹腔感染的定義與診斷

        手術3 d後患者出現畏寒、高熱、腹脹、腸麻痹等，並持續24 h以上，實驗室檢查結果顯示白細胞計數明顯升高、伴或不伴低蛋白血症和貧血，同時影像學圖像可見腹腔內液體積聚，可以基本診斷為腹腔感染，穿刺抽出液為膿性或液體中檢出細菌可以確定診斷。感染局限且形成包裹，在影像學圖像中可見邊緣清晰、含或不含氣體的積液灶，則為膿腫。CT和超聲檢查有助於定位診斷。

風險評估

        胰腺術後腹腔感染多屬於複雜性腹腔感染，其嚴重程度主要根據患者的年齡、生理狀況和疾病情況進行綜合評估。預後因素主要包括：初始幹預滯後(>24 h);急性生理與慢性健康評分Ⅱ≥10分;膿毒症或感染性休克;高齡;合並嚴重的基礎疾病;營養狀況差;惡性腫瘤;彌漫性腹膜炎;感染源無法控製;耐藥致病菌感染。存在兩項及以上預後因素的患者，應列為危重，容易出現治療失敗和死亡。腹腔感染如進展至膿毒症，建議參照膿毒症相關指南進行治療。

微生物學評估

        應對腹腔感染患者的引流液、感染組織或血液進行細菌培養，建議多次采樣送檢，排除汙染菌，確定可能的致病菌譜，並進行藥物敏感試驗以指導抗菌治療。

外科治療

        1.腹腔感染確診的24 h內，盡快啟用外科手段幹預。針對不同感染源，采取不同的治療策略進行幹預，推薦首選采用超聲或CT引導下經皮穿刺置管引流。

        2.對於嚴重的消化道瘺、吻合口瘺合並彌漫性腹腔感染、膿腫穿刺引流效果不佳或保守治療無效者，應根據患者情況采取開腹手術外引流或造瘺治療。

        3.對於腹腔感染伴血流動力學不穩定、器官功能不全、合並其他預後因素的患者，應爭取以最小創傷的操作控製感染，並加強抗菌和液體支持治療，待患者情況穩定後再進行外科手術。

非手術治療

        1.腹腔感染確診1 h內即應開始抗菌治療，並根據當地的細菌流行病學資料，推薦使用廣譜抗菌藥作為初始的經驗性治療。

        2.對於感染源已控製且經驗抗感染治療滿意的低危患者，可以不用根據藥物敏感試驗結果更改抗生素。

        3.對於感染持續、繼續加重或複發者，除了重視控製感染源外，可考慮提高抗菌藥物級別或聯合用藥;並根據藥物敏感試驗結果調整敏感抗菌藥物繼續抗感染治療。

        4.根據患者的體溫、白細胞計數、降鈣素原、C反應蛋白、胃腸道功能等指標動態監測抗感染治療效果，並判斷何時停用抗菌藥物。

        5.感染確診後，應建立有效的靜脈通道，維持水、電解質和酸堿平衡，糾正低蛋白血症，糾正貧血，加強營養支持，確保生命體征平穩。

六、術後胃排空延遲

術後胃排空延遲的定義、診斷和分級

1．定義：

        在排除：(1)腸梗阻、吻合口狹窄、吻合口水腫等機械性因素，(2)由於二次手術需要再次置入胃管，(3)術後3 d因仍需要氣管插管而留置胃管等其他非胃排空功能減弱的情況，同時上消化道造影證實未見胃蠕動波並伴有胃擴張時，出現以下情況之一者，可診斷為術後胃排空延遲：(1)術後需置胃管時間超過3 d;(2)拔管後因嘔吐等原因再次置管;(3)術後7 d仍不能進食固體食物。

2．分級：

        術後胃排空延遲的分級標準見表4。

3．病因分類：

        根據病因，胃排空延遲可分為原發性和繼發性。當出現胰瘺、腹腔感染、出血等並發症時，可能會加重手術區炎症反應，導致繼發性胃排空延遲，在治療上應同時積極防治並發症。

術後胃排空延遲的預防

        手術方式可能是影響胃排空延遲的因素，但尚缺乏大宗、多中心隨機對照試驗驗證。結腸前的胃腸吻合較結腸後胃腸吻合、畢Ⅱ式吻合較Roux-en-Y吻合、長的胃腸吻合口的術後胃排空延遲的發生率更低。采用胰腸吻合或胰胃吻合對胃排空延遲的發生率無明顯影響。保留幽門是否增加胃排空延遲的發生率尚有爭議;保留胃大部與保留幽門相比，可能會降低胃排空延遲的發生率。

        隨著快速康複外科在胰腺手術中的應用，有部分研究結果支持胰十二指腸術後早期給予腸內營養。但也有多中心隨機對照研究結果顯示，雖然與全腸外營養相比，早期空腸鼻飼營養的胃排空延遲發生率無差異，但術後胰瘺的發生率更高，恢複經口進食更慢。

術後胃排空延遲的治療

        目前對於術後胃排空延遲尚無成熟的治療模式和方法。常規治療包括維持水電解質平衡、營養支持、應用促胃腸動力藥物及疏解患者情緒、鼓勵患者早期下床活動等。術後早期診斷胃排空延遲、早期補充營養可能會改善預後。

七、遠期並發症

        膽腸吻合術後可發生膽腸吻合口狹窄、膽管結石、膽管炎、肝膿腫;胃部分切除及胃腸吻合術後可導致營養不良、吻合口潰瘍、消化道出血、傾倒綜合征;胰腺切除及胰腸吻合術後可導致胰腺內分泌和外分泌功能不全、胰腸吻合口狹窄、慢性胰腺炎、胰管結石;保留脾髒的胰體尾切除(Warshaw法)術中由於僅保留胃短血管、胃網膜左血管供應脾髒，術後可能發生脾缺血、脾梗死、脾膿腫及胃底靜脈曲張。

Clavien-Dindo分級在胰腺術後並發症中的應用

        正確評估胰腺術後並發症的發生和規範分級對指導臨床實踐具有重要意義。當前胰腺術後並發症分級有多個標準係統，如國際胰腺外科小組製定的胰瘺、出血、膽瘺等獨立的評價體係，在規範胰腺術後並發症的評估處理方麵有重要作用[1,7,24,34,35,36]。2004年Dindo等[37]製定了Clavien-Dindo分級係統以對外科術後並發症進行綜合評估，2009年Clavien等[38]進一步完善了該綜合評估係統。目前，Clavien-Dindo分級係統已成為較好的定義術後並發症、評估嚴重程度的體係。

1.Clavien-Dindo分級係統內容

        具體內容見表5。

2.Clavien-Dindo分級係統在胰腺術後並發症處理中的應用和注意事項

        建議胰腺術後使用Clavien-Dindo分級係統進行早期並發症分級，根據Clavien-Dindo分級對治療策略進行預警或改變治療策略：Ⅰ級：加強血液檢測，針對性的進行液體補充;Ⅱ級：加強腹部超聲、CT等影像學檢查，早期評估隱匿性嚴重並發症;Ⅲ級：早期進行影像引導性下的穿刺引流、內鏡和介入治療，預防多器官功能衰竭;Ⅳ級：早期進行重症監護治療，進行器官功能保護。

        Clavien-Dindo分級係統不能完全代替其他的並發症評估體係。建議以Clavien-Dindo分級係統為基礎，根據患者具體的並發症發生情況進行其他具體並發症的分級，並標注詳細的並發症發生情況，為臨床早期處理提供預警。