作者：江蘇省中西醫結合醫院內分泌科 夏萍 劉超

　　2014年6月美國糖尿病學會（ADA）首次發布專門針對1型糖尿病（T1DM）的立場聲明（以下簡稱聲明）。臨床上往往認為兒童是T1DM治療的主要重點人群，但隨著T1DM [包括成人隱匿性免疫性糖尿病（LADA）]新發病例檢出率的增加，兒童青少年起病的患者存活延長，兒童及青少年患者逐漸過渡至成年階段，使得成年T1DM患者數增加。另外，所有 T1DM患者，包括嬰幼兒、兒童、青年及成年患者因其不同的成長階段需求，都需要針對其相應年齡段的個體化治療，即T1DM患者的治療必須根據不同年齡層的需求做適當調整。該聲明旨在為所有年齡段的 T1DM患者的管理提供具體指導。

　　一、血糖控製目標

　　糖尿病控製與並發症試驗（DCCT）是一項前瞻性隨機對照研究，其結果表明，糖化血紅蛋白（HbA1c）控製在7％以下可減少 T1DM患者微血管並發症的發生率。

　　ADA強調，血糖控製目標應個體化，最大限度地減少嚴重的高血糖和低血糖的風險。應根據患者糖尿病病程、年齡、預期壽命，合並疾病及並發症情況製定血糖控製目標。

　　1.兒童血糖控製目標： DCCT中兒童患者年齡為13~19歲，HbA1c控製目標為7.5％， T1DM成年患者HbA1c控製目標為7％。

　　ADA對兒童血糖控製目標傳統的建議是，6歲以下HbA1c小於8.5％，6~12歲HbA1c小於8％，13~19歲HbA1c小於7.5％，條件允許的話，應盡可能接近正常的血糖和HbA1c水平，但要盡量避免或減少嚴重低血糖發生的風險。

　　考慮到過去低血糖對神經認知功能影響的證據參差不齊，越來越多的研究表明，高血糖和血糖變化對中樞神經係統的潛在風險顯著增加，故ADA決定改變T1DM兒童患者血糖控製目標。國際兒童和青少年糖尿病組織（ISPAD）推薦，所有兒童階段患者的A1C目標為7.5％。這項建議基於臨床研究和專家意見，目前尚無明確證據。ADA同樣主張所有兒童階段患者的 A1C目標為 7.5％。

　　2.成人血糖控製目標：T1DM成年患者並發症及合並症的發生具有個體差異性，因此，血糖控製目標亦不盡相同。對於非妊娠成年T1DM患者，合理的HbA1c控製目標為小於7％。個別患者糖尿病病程短、預期壽命長、無明顯心血管疾病及低血糖等不良反應發生時， HbA1c控製目標可小於6.5％。對於年老體弱、有嚴重低血糖發生、預期壽命有限、有微血管或大血管並發症的患者，治療目標可適當放寬至8.5％。任何年齡段的T1DM患者，血糖控製除關注HbA1c外，還應基於自我血糖監測（SMBG）水平或動態血糖監測（CGM）數據調整治療方案。

　　二、治療方法

　　（一）社會心理評估及治療

　　心理評估及治療需貫穿T1DM患者的終身。對於兒童患者，需要評估其本人及其家人能否安全、有效地管理糖尿病。對於成年患者，關注重點是其本人。對患者抑鬱症的篩查及社會心理問題的討論是隨訪的重要內容，尤其需要注意糖尿病帶來的相關心理問題，如對低血糖或高血糖的恐懼感、飲食失調、胰島素遺漏、亞臨床及臨床抑鬱症等。這些問題可能導致患者自我管理差、生活質量下降以及糖尿病並發症發生率升高。對於兒童或青少年患者，確保有父母及家庭成員參與到其糖尿病管理中。醫師應評估患者的心理狀態，直接詢問患者或監護人與糖尿病相關的家庭矛盾和壓力，並與雙方一起協商解決，如若不行，則應轉診至精神心理專科。

　　（二）營養治療

　　營養治療應個體化，目的是避免患者血糖大幅度的波動。個體化營養治療適用於所有 T1DM患者。計算和控製碳水化合物攝入量很關鍵。成年患者如果飲酒的話，女性每天最多飲30 g，男性每一天最多飲60 g。

　　（三）運動指導

　　運動有利於患者身心健康，增強胰島素敏感性，但也增加了T1DM患者高血糖及低血糖的發生率。運動過程中，多種激素如胰島素、胰高糖素、兒茶酚胺、生長激素、皮質醇等參與了能量和葡萄糖代謝平衡。如果升糖激素增加或胰島素不足，可導致肝糖輸出增多及骨骼肌對葡萄糖的攝取減少，從而導致高血糖。高血糖可發生於運動前後或運動中，當T1DM患者未注射胰島素超過12~48h，或有酮症，運動會加重高血糖和酮症的風險。因此，嚴重高血糖和有酮症時，患者應避免劇烈活動，對遺漏胰島素注射者尤其需注意。但是另一方麵，運動也會增加患者低血糖風險，特別是運動之後再次運動更加明顯。這種對低血糖延遲的敏感性被稱為運動的“滯後效應”源於肌肉補充糖原的滯後。

　　臨床經驗表明，多數患者運動前血糖高於5.6mmol/L較安全，患者適量減少餐前胰島素劑量或增加食物攝入量可減少運動誘發的低血糖。一項研究表明，使用胰島素泵的兒童運動後減少夜間的基礎胰島素劑量可降低運動誘發的低血糖風險。

　　兒童和成年患者都應鍛煉，建議兒童每天至少活動60min，成人每周至少150min中等強度有氧活動或60~75min高強度活動。運動也應包括阻力和抗阻運動及柔韌性訓練。

　　（四）血糖監測

　　1. SMBG：DCCT結果表明，對強化血糖控製者SMBG有益於預防糖尿病並發症，故SMBG是T1DM管理的重要組成。SMBG用以監測和預防患者無症狀性低血糖和高血糖發生，進行 SMBG的頻率及時間決定於患者的控製目標。T1DM患者無論年齡大小，均需要SMBG，可在進餐前後、睡前、運動前後進行血糖監測，直至血糖正常。許多患者每天需監測血糖 6~10次，個別情況下可能需要每天監測血糖10次以上。因此，從醫療保險角度考慮，患者可能每日需要至少 10片試紙監測血糖。

　　一項兒童和青少年T1DM患者的研究顯示校正多種幹擾因素後，增加自我血糖監測頻率可顯著降低HbA1c水平。每天監測血糖0~5次範圍內，每增加監測血糖1次，HbA1c可降低0.46％，增加血糖監測次數可顯著減少糖尿病酮症酸中毒（DKA）的發生，減少低血糖風險。

　　2. CGM：一項為期26周針對322例T1DM患者的隨機試驗表明，在25歲以上的患者中，與接受胰島素強化治療+SMBG者相比，接受胰島素強化治療+CGM的患者其HbA1c可降低 0.5％。25歲以下的患者（包括兒童、青少年和年輕成人）CGM的使用沒有顯著降低HbA1c，原因在於年輕的患者沒有持，續實施CGM。Meta分析表明，與SMBG相比，使用CGM可降低HbA1c 0.26％，且不增加低血糖風險。

　　3. HbA1c測定：HbA1c反映2~3個月平均血糖，一般建議患者每3個月監測一次，但對於個別患者，HbA1c監測頻率取決於具體臨床情況，如懷孕的T1DM的婦女可能需要更頻繁的監測。患有血紅蛋白病、溶血性貧血或其他縮短紅細胞壽命的疾病時，HbA1c不能準確地反映血糖控製情況，在這樣的條件下，果糖胺可作為替代指標。

　　（五）胰島素治療

　　DCCT表明，胰島素強化治療可改善患者血糖控製，減少微血管並發症。本聲明推薦多數T1DM患者接受胰島素強化治療，每日注射多次胰島素或持續皮下胰島素輸注（CSII），並建議應用胰島素類似物，以減少低血糖發生風險。

　　一項大型隨機對照臨床試驗，在485例青年和成年T1DM患者中分別應用胰島素泵聯合CGM或皮下注射胰島素，比較兩組治療方法對血糖的影響。試驗前兩組患者HbA1c基線值同為8.3％。1年後，相較皮下注射胰島素組，使用胰島素泵和CGM組HbA1c水平明顯降低（7.5％與8.1％，P值<0.001），而無顯著夜間低血糖發生。因此，本聲明鼓勵任何年齡的 T1DM患者都應該有機會利用所需的技術設備，包括胰島素泵和傳感器。

　　（六）β細胞替代治療

　　β細胞替代治療可通過胰腺或胰島移植實現。如今，胰腺移植技術已被接受，而胰島移植仍處實驗階段。胰腺移植：胰腺移植經常與腎移植組合進行，術式有腎移植後胰腺移植（pancreas after kidney transplantation，PAK）聯合移植（simultaneous pancreas-kidneytra和nspl胰anta腎tion，SPK）。有腎髒移植指征及血糖波動的T1DM患者可考慮行SPK。已行腎髒移植的T1DM患者可考慮行PAK。SPK術後功能存活平均為9年，而PAK術後隻有6年。無腎移植指征時，單獨胰腺移植（pancreastransplantation alone，PTA）因其風險較大而存在爭議。

　　胰島移植：胰島移植的最大吸引力在於不需要大手術。目前，大多數胰島移植處於實驗階段。實驗成功的關鍵是尋找豐富來源的健康胰島素分泌細胞及保護移植細胞免遭免疫破壞的方法。解決胰島細胞缺乏的方案包括胚胎幹細胞，誘導多能幹細胞及胰島再生等。

　　（七）其他輔助藥物治療

　　1.普蘭林肽：普蘭林肽是一種胰澱素類似物，可延緩胃排空、增加飽腹感，減少胰高糖素分泌。美國食品藥品監督管理局（FDA）已批準用於T1DM患者治療。現有的資料表明，普蘭林肽可降低成年患者HbA1c水平，減輕體重及減少胰島素劑量，但其對兒童患者的影響仍需進一步研究。

　　2.腸促胰素：雖然FDA未批準胰高糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動劑、二肽基肽酶-Ⅳ（DPP-4）抑製劑用於治療T1DM，但已有試驗研究上述藥物在T1DM人群的應用價值。初步研究表明，這些藥物也可有助於減肥，在 T1DM患者的應用需要進一步長期的臨床觀察。

　　3.鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2（SGLT-2）抑製劑：SGLT-2抑製劑可抑製葡萄糖在腎小管的重吸收。目前應用於 T1DM患者證據尚不充分。

　　4.二甲雙胍：二甲雙胍是2型糖尿病的一線治療藥物。一些小規模研究表明，這類藥物可減少T1DM患者胰島素劑量、減輕肥胖或超重患者的體重，但此領域尚有很多空白，需要大型研究加以評估。

　　三、低血糖處理

　　T1DM患者存在低血糖風險。醫師應在每次就診時詢問患者或監護人有症狀或無症狀低血糖的發生情況。低血糖發生時，口服葡萄糖（5~20g）是首選治療方法，胰高糖素用於治療嚴重的低血糖反應。如果反複發生無症狀低血糖或嚴重低血糖，可放寬患者的血糖控製目標。

　　四、孕期管理

　　減少T1DM孕婦風險，孕前谘詢和護理至關重要，包括孕期維生素應用、停用致畸藥物，良好的血糖控製等。患者孕前尚需評估糖尿病並發症情況。

　　懷孕期間，孕婦對胰島素的敏感性發生改變，嚴重的低血糖可能發生在懷孕早期，到了第二和第三孕期胰島素抵抗明顯增加，每日胰島素總劑量增大，因此，T1DM孕婦需要更為細致的血糖管理，醫師需經常調整妊娠期胰島素劑量。

　　如果孕婦合並慢性高血壓，理想血壓控製目標為收縮壓110~129mmHg（1mmHg=0.133 kPa），舒張壓65~79mmHg。懷孕期間禁用血管緊張素轉化酶抑製劑和血管緊張素受體拮抗劑類降壓藥。有效和安全的降壓藥包括甲基多巴、拉貝洛爾、硫氮酮、可樂定和呱唑嗪。

　　眼科檢查應貫穿整個孕期及產後1年。橋本甲狀腺炎在T1DM女性患者中的患病率高達 31％。因此，所有T1DM孕婦應在孕早期需篩查甲狀腺疾病。

　　綜上所述，T1DM是一種日益全球化的公共衛生問題。該立場聲明強調，T1DM患者達到並維持健康目標所需要的治療手段和方案與2型糖尿病並不相同。該立場聲明不僅是醫師治療T1DM患者的參考指南，也能促使更多的人參與 T1DM的研究和探索。

　　（來源：中華糖尿病雜誌2015年1月第7卷第1期）