意義 對於患有多種嚴重並存疾病和功能受限的老年人，強化血糖控製的危害可能超過獲益。

        目的 在老年糖尿病患者中，調查不同健康狀況下的血糖控製水平，對糖尿病的潛在過度治療流行率進行估計。

        設計、場所和參與者 對1288例來自2001-2010年(美國)全國健康和營養調查(NHANES)的老年糖尿病患者的數據進行橫斷麵分析，這些患者有1次血紅蛋白A1c(HbA1c)檢測結果，年齡≥65歲。所有分析均包含複雜的調查設計，以便給出能代表(美國)全國的估計值。

        暴露 健康狀況分類基於存在2種或以上的日常生活活動困難或者透析依賴，判定為非常複雜/差;基於有2種或以上的工具性日常生活活動困難，或存在3種或以上的慢性疾病，判定為複雜/中等;如果所有這些情況都不存在，則為相對健康。

        主要轉歸和檢測指標 嚴格的血糖控製(HbA1c水平<7%)，以及應用可能會導致低血糖的糖尿病藥物(胰島素或磺脲類)。

        結果 在1288例老年糖尿病患者中，50.7%[95%可信區間(CI)為46.6%～54.8%]、相當於(全國)310萬例(95%CI為270～350萬)相對健康，28.1%(95%CI為24.8%～31.5%)、相當於170萬例(95%CI為140～200萬)健康狀況為複雜/中等，21.2%(95%CI為18.3%～24.4%)、相當於130萬例(95%CI為110～150萬)健康狀況為非常複雜/差。在總體上，61.5%(95%CI為57.5%～65.3%)、相當於380萬例(95%CI為340～420萬)患者的HbA1c水平<7%，這個百分比在健康狀況各級分類中並無差異：相對健康者中為62.8%(95%CI為56.9%～68.3%)，健康狀況複雜/中等者中為63.0%(95%CI為57.0%～68.6%)，健康狀況非常複雜/差者中為56.4%(95%CI為49.7%～62.9%，P=0.26)。在HbA1c水平<7%的老年人中，54.9%(95%CI為50.4%～59.3%)接受胰島素或磺脲類治療，(接受胰島素或磺脲類治療者的)百分比在健康狀況各級分類中相似。在10年研究期間，下列比例無顯著變化：HbA1c水平<7%的老年人比例(P=0.34)，健康狀況為複雜/中等或非常複雜/差、HbA1c水平<7%的比例(P=0.27)，或者盡管健康狀況複雜/中等或非常複雜/差、但仍接受胰島素或磺脲類治療、HbA1c水平<7%的比例(P=0.65)。

        結論和相關性 對於健康狀況複雜/中等或者非常複雜/差的老年患者，盡管強化治療的危害可能超過獲益，但在2001-2010年期間，大多數人仍達到了嚴格的血糖(控製)目標。他們中的大多數人接受胰島素或磺脲類治療，這可能會引起嚴重的低血糖。我們的調查結果表明，相當比例的老年糖尿病患者有可能被過度治療。

        照護老年糖尿病患者是一個重要的公共衛生和政策挑戰。糖尿病的患病率高，年齡>65歲的成人中20%有已知的糖尿病診斷(在美國估計有780萬人)1，與無糖尿病的同齡人相比，老年糖尿病患者發生微血管和心血管疾病、老年病況(例如跌倒、癡呆)和低血糖的危險較高。糖尿病流行程度如此之高，以至於其管理常常被作為醫療質量評估中的一種核心慢性疾病。

        在曆史上，糖尿病照護的臨床試驗一直將老年患者排除在外，但是，近期有關血糖控製策略的試驗已經納入了年齡為60多歲和70多歲的患者2，3，這些試驗已證實，短期內非常嚴格的血糖控製[追求糖化血紅蛋白(A1c)<6.5%]，使終末期微血管和心血管並發症減少甚微或沒有減少，反而增加了低血糖發生危險，並且，在1項試驗中，死亡危險增加2。隨訪研究已經表明，在接受了10年觀察的患者中，強化血糖控製可能有長期的心血管獲益4。

        這些結果提醒人們，糖尿病的自然史長，降低血糖可能在數年內不會產生獲益。為某例患者選擇最佳目標和治療，需要知曉該患者目前處在他(或她)生命曆程中的何處。與中年糖尿病患者相比，老年患者更可能患該病已超過10年，並且患有多種並存疾病和功能受損。來自決策分析以及觀察性研究的證據表明，對於采用複雜治療方案努力實現強化血糖控製來說，並存疾病和功能損害使其危險增加而獲益減少5。

        老年糖尿病指南早就認識到並存疾病和功能損害的重要意義，並且已讚同根據(老年患者)健康狀態、個體化製定糖尿病(血糖控製)目標和治療的觀念。2012年，美國糖尿病學會(ADA)指南強調，應基於預期壽命、自理能力和患者偏好，對糖尿病照護實施個體化6。

        ADA給出了一個框架，可根據健康狀況對患者進行分層，將健康狀況分類為健康、複雜或非常複雜，相應的A1c目標不同，分別為低於7.5%、低於8.0%和低於8.5%。

        在2015年3月的《美國醫學會雜誌?內科學》(JAMAInternalMedicine)上，利普斯卡等7采用(ADA的)這一框架，描述了(美國)全國健康和營養調查(NHANES)(2001-2010年)中，根據老年患者健康狀況分類的糖尿病治療強度，在總體上，老年患者達到A1c水平<7.0%的比例為61%，且健康狀況3個分級之間並無差異。在A1c水平<7.0%的患者中，54.9%接受胰島素或磺脲類治療，並且這一比例在健康狀況3個分級中相似(非常複雜患者中為60.0%)。該研究使人們確信，許多健康狀況複雜的老年人接受了以達到很低葡萄糖水平為目標的藥物治療，這可能代表存在大量的過度治療。

        有關過度治療的定義，目前仍存在爭議，這也是該研究最重要的局限性。這一爭議反映在近期(不同)糖尿病照護指南之間所存在的重要差異中，ADA指南並未確定A1c的下限，甚至允許在A1c水平很低時繼續治療。相比之下，近期的2013年美國老年病學會(AGS)糖尿病治療指南，為不同的健康狀況分級確定了葡萄糖控製的下限(例如，“健康”：7.0%～7.5%)8。因此，對於1例服用格列吡嗪、A1c水平為6.5%、健康的75歲患者，如果根據ADA指南，就是治療適度，但根據AGS指南，則會被視為過度治療。

        利普斯卡等7報告的另外一個重要局限性，就是並不知道那些被視為過度治療患者本人的治療偏好。盡管治療的獲益較小，危險較高，但一些(健康狀況)複雜的患者可能仍選擇繼續接受強化治療。對於(健康狀況)非常複雜患者，所給予的藥物可能也反映了醫師所麵臨的臨床局限性。腎功能障礙被列為二甲雙胍的一條禁忌證，這可能有助於解釋胰島素的高使用率。對於(健康狀況)非常複雜的患者，如同利普斯卡等7所定義的，可能已經長期罹患糖尿病，β細胞功能差。在出現這種情況時，醫師也可能感覺被迫使用胰島素。

        盡管存在這些質疑，利普斯卡等7的分析提出了關於如何為日益增多的老年糖尿病患者人群提供照護的問題。考慮到糖尿病的自然史長及其並發症，(照護的)挑戰是何時以及如何對照護和治療目標的強度進行調整。近期被診斷為糖尿病、預期壽命較長的年輕患者，最有可能從強化葡萄糖控製中受益，然而，許多該類患者卻仍然治療不足。但為解決這些患者治療不足所做的努力，反而可能會在無意中被應用到罹患多種慢性疾病老年患者的照護中，導致他們的過度治療。

        為更好地滿足老年糖尿病患者的治療需求，需要進行更多研究，以確定對罹患多種慢性疾病最高齡患者進行強化、維持或去強化治療的危險與獲益。由於進行納入患有多種慢性疾病、預期壽命縮短或認知障礙的老年糖尿病患者試驗存在困難，為回答一些基本問題，觀察性研究和對照試驗均需要進行。應將這種研究擴展至決策支持工具的開發和研究，這種決策支持工具旨在幫助老年患者和他們的醫師在對某個體的糖尿病照護目標定期進行重新評估時，考慮到並存疾病、功能狀態和治療偏好。

        對糖尿病照護質量的評估，也需要改革。盡管在糖尿病的績效評價指標設計中，已將年齡>75歲的患者排除在外，但這些指標仍然鼓勵一種強化文化，從而導致一些醫師忽視了個體患者不斷演變的健康狀況。由於Medicare強化了醫師報酬和照護質量之間的關聯性，因此，為減少目前醫師照護患有多種慢性疾病高齡患者過程中的衝突，使糖尿病的(醫療)績效評價指標與實踐指南協調一致具有重要意義。

        [JAMA2015，Vol314(12)：1280-1281]