頸動脈狹窄是導致腦卒中的常見病因之一，早在上世紀50年代開始，頸動脈內膜切除術(carotid endarterectomy，CEA)已被視作治療頸動脈狹窄、預防卒中的有效方法，但在我國開展較晚，因此，組織製定中國頸動脈內膜切除術指導規範，其目的在於規範、科學的開展手術，並幫助更多的醫生穩妥地開展CEA。

一、頸動脈狹窄的基礎與臨床

        為了安全有效地治療頸動泳狹窄，有必要對頸動脈狹窄相關的基礎和臨床知識有所掌握，作簡要概括。

        1. 病因：主要病因是動脈粥樣硬化，也有小部分是由於大動脈炎、纖維肌肉結構不良、放療後纖維化等，這些少見原因所致頸動脈狹窄不適合作CEA。

        2. 病理：頸動脈粥樣硬化主要累及頸內動脈起始部及頸內、外動脈分叉處，可具有斑塊內出血、纖維化、鈣化等原因引起各種動脈粥樣硬化的病理特點。

        3. 發病機製：可能多種機製，包括1)動脈栓塞：局部血栓、膽固醇結晶或其它碎屑落導致的栓塞;2)急性閉塞：斑塊破裂導致急性血栓形成;3)低灌注缺血：重度狹窄或閉塞造成血流動力學障礙。

        4. 臨床表現：定位表現包括對側肢體肌力弱、感覺異常或喪失，同側單眼盲或視覺-空間能力異常，以及同側同向偏盲等。具有這些定位症狀的患者可以稱之為症狀性頸動脈狹窄，其他臨床表現包括頭暈、頭昏，或反應遲鈍、記憶力降低，甚至認知功能障礙等，僅有這些非定位體征的患者被視作無症狀性頸動脈狹窄。

        5. 輔助檢查：確定診斷有賴於有效的輔助檢査。全腦血管造影仍是診斷的金標準和CEA評估的方法：CT血管成像(CTA) 也具備相似的優勢;頸動脈超聲在有經驗的醫院可以獲得很好的結果，但需要嚴格的質控評價;磁共振血管成像(MRA)雖然也可以獲得較好的圖像質量，但非強化的MRA特異性相對較差。無論何種檢査方法，特別強調不應隻進行頸動脈檢查，其他腦供血動脈和顱內血管也必須檢査予以評價。

        6. 診斷：建議采用“側別/症狀與否/狹窄度”的組合方式做出規範診斷，例如左側症狀性頸動脈重度狹窄;其中，狹窄度推薦按照NASCET方法測量。

        7. 頸動泳狹窄的治療

        7.1 藥物治療：包括抗血小板聚集、控製危險因素等，詳細內容參見國家衛生計生委其他相關指導規範。

        7.2 頸動脈內膜切除手術(CEA)：仍然被視作治療頸動脈狹窄首要選擇，技術細節詳見後麵內容。

        7.3 頸動脈支架血管成形術(carotid artery stmting，CAS)： 一般被認為是CEA的有效替代方法，雖然與CEA的對比仍存在爭議，但在中國確實得到廣泛開展，詳細內容見國家衛生計生委 CAS指導規範。

二、CEA的理論基礎

        1. 手術時機：在短暫性腦缺血發作(TIA)或卒中的2周內進行幹預，可降低卒中複發的風險，但也有增加再灌注損傷的 可能，推薦術前使用磁共振彌散技術排除新生腦梗死的可能， 這樣對減少再灌注損傷的機會有幫助。

        2. CEA的臨床證據：臨床試驗證實，對於症狀性患者，CEA 使重度狹窄患者2年卒中率降低17%，使中度狹窄患者5年卒中率降低6.3%，均具有預防意義，對於無症狀患者，CEA使重度狹窄患者卒中率降低10%，同樣具有預防意義。

        3. 手術適應征：由於我國沒有相關的循證醫學證據，因此大部分采用國外相關指南。

        3.1 症狀性患者：6個月內有過非致殘性缺血性卒中或一過性大腦缺血症狀(包括大腦半球事件或一過性黑)，具有低中危外科手數風險;無創性成像證實頸動脈狹窄超過70%，或血管造影發現狹窄超過50%，且預期圍手術期卒中或死亡率應小於6%。

        3.2 無症狀患者：頸動脈狹窄程度大於70%的無症狀患者， 且預期圍手術期卒中或死亡率應小於3%。

        3.3. 慢性完全性閉塞患者：鑒於該類患者的卒中發生率可能並不高，指南並不推薦對該類患者行CE A治療，但近年來部分中心的閉塞再通嚐試似乎有所幫助，因此，建議僅在下述情況下嚐試閉塞再通治療。

        3.3.1 症狀性患者;

        3.3.2 腦灌注影像證實閉塞側大腦半球呈現血流動力學障礙;

        3.3.3 僅在有經驗的中心或醫生實施;

        3.3.4 建議在嚴謹的前瞻性臨床試驗中實施;

        4. 在現在藥物治療效果越來越好的情況下，應該更加嚴格手術適應證，其他因素不建議作為手術指證。

三、CEA的相關治療

        1. 圍手術期治療：

        i. 抗栓治療：推薦圍手術期單一抗血小板治療，降低血栓形成機會;術中在動脈阻斷前給予肝素抗凝，並無固定劑量推薦，術中監測活化部分凝血活酶時間(APTT)或根據體重確定劑量均可，不推薦肝素的中和治療;

        ii. 控製危險因素：高血壓、髙脂血症、糖尿病等必須得到嚴格控製，尤其是他汀的使用，據信可以獲得長期獲益;

        iii. 其他治療：有的臨床報告表明，術後第一天使用部分激素或周圍神經營養藥物，有利於保護顱神經的功能，但沒有確切的證據證實。

        2. 麻醉

        國內大部分中心采用全麻手術，對於患者自身的感覺體驗、術中生命體征的穩定等，更為適合，與全麻相比較，局麻能實時觀察患者血流阻斷後的神經係統體征變化，所以會降低轉流的使用率，但是局麻對於術者和麻醉醫師的技術要求較高，對患者會帶來額外的風險和痛苦，因此，麻醉的選擇在於不同中心的習慣，對於無專門培訓的醫院，建議常規采用全麻方式。

        3. 術中監測與轉流技術

        CEA術中推薦進行相應的監測，目的是明確腦血流在阻斷和開放頸動脈時的變化，從而降低手術風險。目前主要的監測手段有經序多普勒超聲(transcranial Doppler，TCD)、腦飽和度、 殘端扭、腦電圖(EEG)、誘發電位、頸靜脈飽和度以及頸靜脈乳酸水平等，尚無法確定哪一項特異性和準確性最好，參考國外Meta分析結果，推薦殘端壓與TCD或EEG聯合使用能獲得最好的監測結果。

四、頸動脈內膜切除手術方法

        1. 標準頸動妹內膜切除手術(standard CEA，sCEA)：患者取仰臥位，頭偏向對側，取胸鎖乳突肌前直切口，如果病變位置較 高，切口上緣應沿下頜緣向後上轉折，以避免損傷麵神經下頜緣支，依次切開皮膚、皮下及頸闊肌，沿胸鎖乳突肌前緣縱行分 離，顯露頸動脈鞘後，遊離暴露出頸總動脈、頸內動脈和頸外動脈，分別阻斷甲狀腺上動脈、頸外動脈、頸內動脈和頸總動脈。

        縱行切開頸總動脈及頸內動脈血管壁，剝除頸動脈內膜及斑塊，阻斷甲狀腺上動脈、頸外動脈、頸內動脈和頸總動脈後，沿頸內 動脈起始端橫行切斷頸內動脈，沿頸內動脈周徑環形分離斑塊與血管壁，提起頸內動脈血管壁，並用剝離子剝除頸動脈內膜及斑 塊，像套袖一般將頸內動脈血管壁向上分離，直至斑塊和正常內膜的移行部，銳性切斷，去除斑塊，然後將頸內動脈端側吻合到 原切口處。依次縫合切口，手術結束。sCEA是CEA的基礎和標準，適用範圍更加廣泛，雖然後期有補片成型技術和翻轉式CEA的誕生，但sCEA仍是國內外最主要的手術方式之一。

        2. 翻轉式頸動脈內膜切除手術(eCEA)：在分別阻斷甲狀腺上動脈、頸外動脈、頸內動脈和頸總動脈後，沿頸內動脈起始端橫行切斷頸內動脈，沿頸內動脈周徑環形分離斑塊與血管壁，提起頸內動脈血管壁，並用剝離子剝除頸動脈內膜及斑塊，像套袖一般將頸內動脈血管壁向上分離，直至斑塊和正常內膜的移行部，銳性切斷，去除斑塊，然後將頸內動脈端側吻合到原切口處。依次縫合切口，手術結束。eCEA的優點是，避免頸內動脈遠端的切開和縫合，從而可能降低因縫合導致的再狹窄率。

        3. 補片成形修補技術：在sCEA中，外科醫生很擔心由於連續縫合的技術原因，而導致術後管徑丟失或遠期再狹窄，因此，補片成形修補技術得以使用。采用的補片包括靜脈補片和合成材料等，方法是在sCEA清除斑塊後，先將補片一端固定在切口上緣，然後分別做連續縫合。

        4. 改良翻轉式頸動脈內膜切除術：Kumar等人對翻轉式CEA進行了改良，首先從頸總斑塊近段縱切動脈，剪到頸內球部分叉處，不橫行切斷頸內動脈，直接翻轉剝離斑塊，該方法也取得了較好療效，但在實際手術中，操作並不簡便。

        5. CEA術中需要的轉流技術，目的是為了在阻斷頸動脈後保持一定的腦血流，從而避免阻斷導致的腦梗塞。

        5.1 轉流與否的選擇：CEA術中是否需要轉流存在一定爭議，建議通過有效的術中監測手段來判斷是否需要轉流，例如， 在動脈阻斷後，如果TCD監測顯示同側大腦中動脈血流降低至50% 以下，推薦使用轉流技術。有一些學者對所有病例均采用轉流，但存在轉流管損傷動脈內膜等風險;也有的學者對所有病例均不進行轉流，代之以大幅度提升血壓，但有證據表明，術中血壓的大幅度變化可能造成患者心髒功能的損害，存在潛在的風險。

        5.2 轉流技術：放置轉流是在動脈阻斷並切開後般先放置頸總動脈端，在轉流管排氣後，再放置頸內動脈端。而在動脈結束縫合前，取出轉流管，再進行動脈管腔的排氣，最後縫合剩餘的幾針。

        6. 關於幾種術式的選擇：雖然有幾種手術方式，但總體而言，各種方法各有所長，手術技術本身並沒有先進與否之分，關鍵是針對患者的具體情況，個體化選擇。

        6.1 sCEA與eCEA：Shah等人1993年-1998年間的數據表明，eCEA術後並沒有出現sCEA術後的遠端管徑變小的情況， eCEA的並發症率低於sCEA，包括死亡率和神經功能缺損率，更重要的是，隨訪發現eCEA再狹窄率為0.3%，而sCEA為1.1%。 這一研究與KoskasU和Entz等人的前瞻性研究，共同肯定了eCEA的優勢。

        但在此之後，Cao等人的文獻回顧分析顯示，雖然eCEA可能對降低再狹窄率有所幫助，但對患者卒中或死亡的改善作用並不顯著，而且由於病例數尚少，仍無法證明其優越於 sCEA。另一方麵，eCEA也存在一些技術局限性，如縫合操作時間較長，端側吻合時外翻縫合較為困難等，另外，對於頸總動脈受累廣泛的患者，eCEA難以很好的去除所有斑塊。

        同時，由於 eCEA是橫切頸內動脈分叉處，且由於外翻的需要，頸內動脈需要沿整個周徑被分離，所以頸動脈竇神經很可能會被切斷，從而損傷壓力感受器，喪失壓力感受反射，導致術後髙血壓或難以控製的血壓波動，有研究發現，eCEA患者術後易出現交感神經興奮，導致高血壓、脈壓和心率增加，甚至在平均9.5個月的中期隨訪後，部分eCEA患者仍需要較大劑量的降壓藥物治療。

        6.2 sCEA與補片成形術：目前，關於sCEA中補片成形術的研究較多，大部分文獻支持術中使用補片。—般認為，使用補片修補後動脈閉塞明顯減少且能防止再狹窄，有一項薈萃分析顯 示，使用補片修補可以降低圍手術期的卒中率、閉塞率和術後再狹窄率，因此，在最近eSVS和ASVS的指南中一致推薦使用補片進行血管重建。

        但補片成形術仍存在一定的缺點，首先，手術時間和難度的增加可能會無形中增加患者的風險;其次理想的補片材料並不存在，靜脈補片過薄可能會破裂，合成材料則存在感染的風險。因此，對於補片成形術，應該客觀的看待，畢竟相關的研究時間均較早，目前的指南建議也均建立在這些研究的基礎之上，但當時的手術細節、圍手術期治療並不非常滿意，而近 20年的發展，藥物可以對CEA後的急性閉塞和再狹窄起到積極預防作用。

        7. 顯微頸動脈內膜切除術(Micro-GEA)：顯微CEA手術是現代顯微鏡與外科技術相結合的產物，與肉眼下或手術放大鏡下的 CEA相比，Micro-CEA具有很多優勢，首先，可以提供更為理想的手術光源和照明，尤其對於很高位病變手術的深部照明;其 次，顯微鏡下可以清晰地分辨出動脈壁各層與斑塊的關係，使分離變得非常清晰和簡便。

        第三，頸內動脈遠端內膜的處理更為精 細，在顯微鏡下，可以清楚地分辨斑塊與正常內膜的移行部，銳性切斷並修剪遠端內膜，無需額外的釘縫，降低了術後血栓或夾層的可能;第四，在縫合過程中，針距更小，縫合更細致，且可以避免將外膜組織帶入吻合緣，從而降低術後血栓或遠期再狹窄的可能。

        雖然有部分臨床研究顯示Micro-CEA的優勢，但由於需要額外的培訓和設備條件，目前Micro- CEA仍限於神經外科醫生，顯微鏡下與肉眼下或手術放大鏡下的手術仍有差異。

        8. 手術入路相關的討論：對於CEA而言，解剖標誌清楚， 層次簡單，從單純技術角度評價並不複雜，但由於各種變異或其他因素的影響，在手術入路方麵，仍有一些值得商榷的問題。

        8.1 縱行切口還是橫行切口： CEA—般選擇胸鎖乳突肌前緣的縱行切口，優點在於很容易暴露下頜角和胸骨角，對於髙位和低位的手術均可以適用，但術後疤痕很不美觀;而橫切口則是沿頸部皮膚的紋理切開，能夠保持美觀但是在病變範圍較廣或術中需要使用轉流時，則暴露範圍受限。兩種切口一般依據患者情況和醫生的經驗，進行個體化選擇。

        8.2 頸靜脈內側還是外側入路：在頸闊肌切開後，—般選擇經過頸內靜脈內側暴露頸動脈分叉處，沿途結紮從頸內靜脈和頸外靜脈發出的橫行分支，而且要暴露舌下神經以防將其損傷，暴露頸袢，必要時也可將頸袢切斷，暴露胸鎖乳突肌動脈，迷走神經等。

        也可以選擇頸靜脈外側入路，同樣是從胸鎖乳突肌前緣進入術中需要向內側牽拉頸內靜脈，來自胸鎖乳突肌的1-2支小分支血管可能從頸內靜脈側方彙入，該入路需要將頸袢發出的一些神經纖維進行離斷，一定要將迷走神經和頸內動脈後壁分離開，以防止牽拉時損傷迷走神經，導致術後聲嘶。

        兩種入路比較，頸內靜脈外側入路對頸內動脈前麵和遠端暴露更好，同時，由於無需處理頸靜脈的橫行分支，操作簡便快速，一般無需暴露舌下神經，從而減少其損傷機會，但有可能因為牽拉迷走神經而增加聲音嘶啞的可能。

        8.3 頸後三角入路：主要是針對高位CEA的顯露，能將頸內動脈暴露到第一頸椎水平。選取胸鎖乳突肌後緣直切口，進行皮下分離時注意勿損傷表淺的耳大神經和枕小神經;術中需要仔細分離副神經，將頸內靜脈和胸鎖乳突肌一同向前牽拉以暴露頸動脈分叉;為防止牽拉損傷迷走神經，可將其保留在頸動脈後方，必要時可將其遊離移向前內側以防損傷喉上神經。

        縱觀所有的手術方法，不同的技術方法和改進部是為了更好的解決問題，因此，會存在基於醫生習慣和患者病情的個體化差異，雖然有的方法顯示出較好的趨勢，伹單就技術本身而言，沒有先進與落後之分，現在，尚沒有哪一種手術方法可以完全取代其他方法。

五、手術並發症與處理

        CEA的可能並發症主要包括死亡、卒中，心血管意外和局部並發症、與它處並發症。

        1.卒中和死亡：在最初的北美症狀性頸動脈內膜切除術研究中，症狀性重度狹窄患者術後30天內的卒中和死亡率為5.8%， 而ACAS中，無症狀性重度狹窄患者圍手術期卒中和死亡率為 2.1%，因此，美國卒中學會對於症狀性患者要求圍手術期死亡和卒中在6%以下，而無症狀患者在3%以下。

        其中，CEA後死亡發生率較低，大多數報道在1%左右，其中，心肌梗死占一半。 因此，術前、術後認真評價心髒和冠狀動脈的功能非常重要，並應給予積極的內科處理。其他相關因素還可能包括急診CEA、同側卒中、對側頸動脈閉塞、年齡大於70歲等。而對於術後卒中， 有出血性卒中和缺血性卒中，一般要求術中和術後嚴格的個體化血壓管理，術中密切監測以降低血流動力學障礙的梗死，術中輕柔操作減少栓塞風險，圍手術期加強抗血小板治療等。

        2. 心血管並發症：CEA中的心血管意外包括心肌梗死、心衰、心律失常等，在歐美國家相對較多，但國內多個中心的發生率都在1%以內，可能與國人心肌梗死發生率較白種人低有關。但嚴重並發症多伴隨心血管意外，因此，術前還是要嚴格評價患者的心血管狀況，並給予相應治療。

        3. 局部並發症：包括局部血腫、顱神經損傷、皮神經損傷等，其中，局部血腫大多與局部止血不徹底、動脈縫合不嚴密有關;因此，應強化縫合技術、術中仔細止血，尤其是大範圍的靜脈和淋巴結在分離中損傷，應嚴密止血;CEA後顱神經損傷的發生率在各中心變異較大，從1.7% 到17.6%不等，一般而言，發生率在5%左右，最常見子舌下神經、迷走神經、副神經等，多為暫時性症狀，可能與手術牽拉水腫有關，一般會在術後1-2周好轉，個別病人可能延續到術後6個月好轉，在分層次解剖、細致手術的情況下，永久性損傷相對少見。皮神經損傷對於CEA而言， —般很難避免，因此，術後患者會出現下頜周圍或耳後麻木，但不會造成其他影響，一般在術後6個月左右會有不同程度改善。

        4. 其他並發症包括肺部感染、傷口不愈合等， 一般與合並症相關，應在術前評價時予以關注。

        5. CEA後再狹窄：CEA後再狹窄的發生率一般較低，在 1%-3%之間，相關的原因包括術中處理不當、術後藥物治療不充分、平滑肌和內膜過度增生等，對於CEA後再狹窄的患者，優先推薦CAS治療，避免二次手術的困難。