過去很長一段時間裏，我國公立醫院的收入主要靠國家財政撥款、藥品、醫用耗材和醫療服務費“四駕馬車”。其中，主要收入大部分需要依靠藥品和醫用耗材采購和售價的差值，占全年效益中的大部分。而醫療服務的定價則離不開公立醫院的公益性，在收入結構中隻占小部分。

        隨著DRG/DIP支付模式的廣泛推行，以及藥品零差率銷售、集中帶量采購等措施的落地，在公立醫院中，藥品和醫用耗材的收入占比逐年下降。與之相反的是，醫院對於醫療服務收入的依賴程度卻逐年提升。

        近年來，不少公立醫院的管理者和醫務工作者越來越關心醫療服務價格的動態，他們關注的不僅是“漲沒漲”“漲哪些”和“漲多少”等問題，更關心自己所在的醫院“能不能維持運行”“醫護、藥師等一線工作人員是否能勞有所得”。

        全國“兩會”代表們也紛紛發聲，為維持全國各公立醫院的正常運轉、提高醫務人員的技術勞務價值獻計獻策。在今年召開的全國“兩會”上，就有代表指出：“相關部門多聽一線醫護人員意見，適當提高診查費、手術費標準”。

        然而，我國廣大群眾則希望降低就醫成本，與代表們“提價”的建議存在一定矛盾。雖然大眾對醫務工作者技術價值、知識價值和勞務價值都基本認可，也認同醫務人員應獲得與其多年求學、技術積累和勞動付出相匹配的收入，但同時也希望降低醫療支出負擔，不希望醫療服務漲價。

        如何平衡實現“提高醫療機構收入”與“降低患者就醫成本”?在當前改革局麵下，麵對這樣的問題，公立醫院的運營壓力與日俱增。毫無疑問，醫療服務價格的調整成為了一個不可忽視的焦點議題。

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        半數醫務工作者認為當前醫療服務價格偏低

        2023年5月，中國醫藥協會醫保專委會曾組織開展了醫療服務價格調研工作，評估目前醫療機構醫療服務價格及物價管理基本情況。該調研納入了2971家醫療機構，其中93.7%為公立醫療機構，結果發現：

        在參與調查的醫務工作者中，49.7%的人認為其所在地區當前的醫療服務價格水平較低，其中大多數人認為：護理、中醫康複、診療操作、醫療服務設施費(床位費等)價格較低。僅有4.4%的人認為當前醫療服務價格偏高，其中檢驗費和病理費的因素占比較大。

        而對於“目前的醫療服務價格能否體現勞動價值”的問題，44.9%的被調查對象認為目前的醫療服務價格不能體現醫生的勞動價值，44.7%的人認為體現勞動價值的效果一般，僅有9.1%的人認為“能較好體現”。

        在醫療服務價格的計價單位方麵，61.4%的人認為存在醫療服務價格計價單位與臨床診療不匹配。此外，84.0%的醫務工作者認為應該增加醫療服務價格調整的次數。但也有人持相反意見，認為價格調整過於頻繁不利於醫療工作開展，應結合實際需求，不宜過於零散。

        這份問卷調查結果基本反映了醫療機構醫療服務價格管理現狀，體現了抓好醫療服務價格改革這項任務的艱巨性和迫切性。在這條道路上，我們尚任重而道遠。

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        醫保局：“走小步、不停步”

        持續優化調整醫療服務價格

        早在2007年，時任衛生部(今國家衛健委)部長陳竺在在十屆全國人大常委會第三十一次會議上，就曾提及醫療服務價格應適當上漲的問題。他說：除了增加財政補助，也會適當提高醫療服務價格，以完善公立醫院補償機製。

        在我國的醫療服務項目管理體係中，長期以來形成了一種分級化的管理模式，即“中央管項目、地方管價格”。

        2009年，中央發布了《關於深化醫藥衛生體製改革的意見》，文件指出：對非營利性醫療機構提供的基本醫療服務，要實行政府指導價，其餘由醫療機構自主定價;基本醫療服務價格按照扣除財政補助的服務成本製定，體現醫療服務合理成本和技術勞務價值。

        這種分工合作的管理模式確保了醫療服務項目管理的專業性和地方政策的靈活性，但也帶來了一定程度的複雜性和效率問題。隨著醫療體係的不斷發展和人民健康需求的日益增長，這一管理體係得到了進一步的優化和改革。

        2018年，中國共產黨第十九屆中央委員會第三次全體會議通過《深化黨和國家機構改革方案》，將國家發改委醫藥價格管理職能劃歸國家醫保局。由省級醫保部門組織開展醫療服務項目的論證和定價，部分地區將定價權限下放，各地則執行重要事項報告製度。

        2021年，國家醫保局等八部委共同發布《深化醫療服務價格改革試點方案》，指出：深化醫療服務價格改革是推進醫療保障和醫療服務高質量協同發展的重要舉措。要建立更可持續的價格管理總量調控機製和規範有序的價格分類形成機製，並部署了河北唐山、江蘇蘇州、福建廈門、江西贛州、四川樂山5個城市試點，探索醫療服務價格新機製。

        兩年多以來， 5個試點城市圍繞醫療服務價格總量調控、分類管理、動態調整、監測評估等重要機製進行改革，目前已按平穩實施兩輪調價，分別涉及1398項和5076項醫療服務價格。其中，上調了一批原價較低、技術勞務“含金量”高的項目價格，如護理、手術、治療、中醫等;同時降低了部分設備物耗占比高、費用影響大的檢查檢驗類項目價格。

        今年3月，國家醫保局又新增了內蒙古自治區、浙江省、四川省繼續探索全麵開展醫療服務價格的改革之路。

        然而，除了政策的不斷優化、調整之外，醫療服務的定價機製仍舊受到多重因素的影響和製約，如經濟增長的步伐、公眾支付能力的界限以及醫療支付體係的構成等。並且，醫療服務價格製定後，仍需對價格體係中不合理的環節進行持續的優化，以確保其符合實際的經濟和社會狀況。

        在當前的醫療服務價格水平下，仍有很多醫療領域有需求無供給或供給嚴重不足，人民日益增長的醫療需求尤其是多層次需求得不到滿足。如何解決這些問題，為廣大公立醫療機構鋪平深化改革之路?

        03

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        畢井泉：深化公立醫院改革，

        須先提高醫療服務價格

        3月24日，在中國發展高層論壇2024年年會的大健康產業專題研討會上，全國政協常委、經濟委員會副主任、中國國際經濟交流中心理事長畢井泉指出：“為加快創新藥產業發展，建議在基本不增加社會醫藥費總負擔的前提下，大幅度提高醫療服務價格。”

        畢井泉強調了公立醫院改革的緊迫性，特別是解決醫療服務價格偏低的問題，以促進醫療服務供需平衡。他提出：應控製醫院收入總量，減少不必要的醫療服務，以實現價格的合理化。

        醫療服務價格改革是與藥品耗材集采改革、醫藥價格治理相互獨立又相互協同的重要改革，牽一發而動全身。有人疑問：集采後藥品、醫用耗材降價，省下的錢是否會通過上調後的醫療服務價格補貼給醫院?而醫療服務價格的上漲，是否會增加患者的醫療負擔，從而加深醫患矛盾?

        對此，首都醫科大學國家醫療保障研究院院長助理兼價格招采室主任蔣昌鬆也表示：藥品耗材的費用降下去，首先是要讓患者群眾享受到這種改革紅利，通過藥品耗材集采、醫保藥品談判，實際上把藥品耗材的價格降下來了一些，而且醫院也在控製成本，為調整醫療服務價格創造了一個有利窗口。

        在改革過程中，一般會先確定醫療服務價格調整的“總盤子”。在這個調整空間裏，由醫療機構對哪些服務項目應該調價提出建議。但是，調價“預算”的盤子有限，需要科學、合理並均衡地落到具體項目價格上。

        因此，需要探索一種新的政府幹預機製，政府扮演控製總量、製定規則和擔任仲裁者的角色。將醫療服務價格調整的技術性問題——包括是否調整、調整幅度、調整項目及調整方式——與公立醫院補償機製改革、醫療服務層級製度、醫療費用控製和醫療保險支付等係統性改革相結合，以達到全麵的改革效果。

        對此，畢井泉還建議改革創新藥價格形成機製和醫保支付方式，強調醫保資金麵臨的多重壓力，包括價格調整、疾病預防管理以及應對人口老齡化。他主張發展商業醫療保險，建立多層次醫療保障體係，為創新藥開辟支付渠道。這包括明確基本醫療保障邊界、公開醫療數據、製定商業醫療保險法，以及推進保險管理體製改革。

        來源：醫學論壇網

        作者：梨九

        編輯：拍老師

        審核：應泉、清揚