隨著影像學技術的大規模的應用和普及，“腦小血管病( Cerebral small vessel diseases, CSVD)”的診治也漸清晰明了。尤其磁共振成像(Magnetic Resonance Imaging, MRI)的大規模臨床運用，在“腦小血管病”的診治上更清晰、更明朗、更精準。在臨床上我們可以見到大量的電子計算機斷層掃描(Computed Tomography, CT) 和MRI影像學資料報告診斷為“腔隙性腦梗死(Lacunar infarct )”。總所周知，“腔隙性腦梗死”是臨床上最常見、發病率最高的一類“腦小血管病”。追溯“腔隙性腦梗死”的起源，從法國醫生Dechambre在1838年用來最早描述病理學上的“腔隙(lacuna)”以來，距今已有177年的曆史。直到1965年，Fisher提出了“腔隙假說”或者叫“腔隙綜合征”，試圖尋求病理形態學與臨床、病因和治療之間的聯係。在一定意義上講，“腔隙性腦梗死”的概念就此而正式形成。1965年之前，“腔隙性腦梗死”仍處在病理學的探究階段，在臨床上是模糊階段。1965年以後的50年，尤其是MRI技術，“腔隙性腦梗死”的診斷更加明確，且將腔隙性腦梗死作為腦梗死的亞型進入到腦血管疾病的分類[1]，“腔隙性腦梗死”的危害性因此而被更多臨床研究所證實。然而，對於“腔隙性腦梗死”的治療，在學術界意見不一致、不統一，主要集中在診斷明確後該不該去幹預。如果從臨床症狀學上來說，“腔隙性腦梗死”常常沒有明顯的臨床改變，即使在認知功能損害上發生改變，也需要經曆很長一段時間，人們也就忽視並且輕視了“腔隙性腦梗死”的防治。如果我們從病因學進行分析，“腔隙性腦梗死”是需要防治而且也是可以防治的。所以，“腔隙性腦梗死”病因學的研究十分重要。因此，我們對“腔隙性腦梗死”發病原因和機製進行了梳理，以期關注“腔隙性腦梗死”的病因機製，關注“腔隙性腦梗死”的防治。

        腔隙性腦梗死的主要病因

        腔隙性腦梗死的主要因素有：年齡、高血壓病、糖尿病、心髒病、肥胖、高脂血症、吸煙史、家族史等，多見於中老年人發病[2, 3]。高血壓、糖尿病、心髒病、高脂血症、代謝綜合征、頸動脈粥樣硬化和吸煙史是本病的直接原因，而年齡是腔隙性腦梗死不可幹預的危險因素。

        1.年齡

        “腔隙性腦梗死”是長期高血壓引起腦深部白質及腦幹穿通動脈病變和閉塞，導致缺血性微梗死，缺血、壞死和液化腦組織由吞噬細胞移走形成腔隙。腔隙性腦梗死是以病理診斷而命名的，係新鮮或陳舊性腦深部小梗死的總稱。腔隙病灶直徑多為2-15mm，多認為15-20mm是腔隙的最大限度。在眾多的資料裏，對於“腔隙性腦梗死”的定義解釋，我們可以看到“高血壓”的身影。似乎沒有“高血壓”就沒有“腔隙性腦梗死”。確實大量研究資料證實了“高血壓”是“腔隙性腦梗死”的最重要因素之一，但我們認為不是最重要的因素。

        越來越多的資料顯示“年齡”是“腔隙性腦梗死”發生的獨立因素，“年齡”是“腔隙性腦梗死”其他危險因子的基礎。隨著年齡的增長，腔隙性腦梗死發病率明顯增高，無論有沒有高血壓、糖尿病、心髒病、高脂血症、動脈粥樣硬化、吸煙和飲酒等危險因子的存在。首先，年齡與單純腔隙性腦梗死獨立相關，年齡是單純腔隙性腦梗死的確定危險因素，多項研究顯示60歲以後腔隙性腦梗死的風險性大幅增加[4]。其次，通過對多發性腔隙性腦梗死的主要老化危險因素進行分析，包括高血壓病、糖尿病、冠心病、高脂血症等，顯示年齡超過55歲的多發性腔隙腦梗死患者明顯多於小於55歲的[5]。因為，在少年和青年時期幾乎沒有“腔隙腦梗死”。在中年時期，即使伴有高血壓、高血脂、糖尿病、心髒病等危險因子的，“腔隙腦梗死”的發生率也很少。有理由結論：“年齡”是“腔隙性腦梗死”其他危險因子的基礎。如果沒有老化的進程，即使伴有高血壓、高血脂、糖尿病、心髒病等危險因子，“腔隙腦梗死”發生也不多。

        年齡是老化的直接因素，年齡也是和“腦萎縮”密切相關。如果說“腦萎縮”是老化的影像學標誌物，那麼隨著年齡增高的“腔隙腦梗死”也是老化的影像學標誌物之一[6]。

        2. 高血壓

        “腔隙腦梗死”是持續性高血壓、小動脈硬化密切相關的腦小血管病。自從腔隙性腦梗死的發現和命名都沒有離開過“高血壓”。可以說，“高血壓”一路伴隨著“腔隙腦梗死”的曆史歲月，是“腔隙腦梗死”的忠實伴侶。

        首先，從病理生理上，“高血壓”是小血管疾病發生的直接和重要因子[7]。動脈管壁發生脂質透明變性、纖維蛋白壞死、微動脈粥樣瘤等是高血壓引發小血管病變的共同病理生理通路[8]，容易導致腦深部白質及腦幹穿通動脈病變和閉塞後，導致缺血性微梗死，腦組織缺血、壞死和液化，引起多個大小不同的腦軟化灶，後被巨噬細胞吞噬移走而留下不規則的腔隙，結果就是“腔隙腦梗死”的發生，最常累及基底核、腦橋、基底節、放射冠區和大腦白質[9]。

        其次，越來越多的臨床證據展示了“高血壓”與“腔隙性腦梗死”發生率上的直接關係。大量文獻提示高血壓在腔隙性腦梗死病人中的發生率為45%-90%，且舒張壓升高對本病的影響作用更分明。Fisher調查結論腔隙性腦梗死患者90%伴發高血壓，小樣本分析提示腔隙性腦梗死與脈壓、脈壓指數及收縮壓升高有關[10]，且正相關於血壓變異性[11]。

        也有學說假設持續性高血壓使腦的椎基底動脈拉長，腦幹深穿通動脈移位，血管扭曲，更容易發生腦幹微梗死。

        3. 微栓子

        微栓子學說已在缺血性腦血管疾病病因機製中廣為認可。微栓子不會梗阻直徑大的血管，對於微血管就是他們的作用對象。因此，微栓子阻塞微血管是腔隙性腦梗死發生的重要機製之一。微栓子是在血流中通過的除正常血細胞外的其他異常成分，微栓子包括血凝塊、血小板聚集顆粒、動脈硬化斑塊顆粒、脂肪或空氣等。腔隙性腦梗死的微栓子主要有兩個途徑：①心源性栓子：風濕性心髒病或非風濕性心髒病的附壁栓子脫落;②動脈源性栓子：包括有或無潰瘍的動脈粥樣硬化、纖維肌肉性血管病、夾層動脈瘤的血栓脫落，尤其是升主動脈、頸動脈中粥樣硬化斑脫落形成的栓子。顯然，控製微栓子產生的危害性具有防治腔隙性腦梗死的發生。通過多方位評估微栓子形成的風險後，采取積極的幹預措施，這在臨床上是具有可行性的。

        4. 糖尿病

        流行病學的調查結果表明，糖尿病是卒中的危險因素之一，同時糖尿病也是腔隙性腦梗死的重要危險因子之一。糖尿病是小動脈梗死性病變的直接原因，這一結論已被眾多研究闡明。比如糖尿病可通過加速動脈硬化進程，導致遠端肢體、腎髒、視網膜、周圍神經和腦神經的小動脈梗死性病變。同時，糖尿病也是小動脈梗死性病變的間接原因，因為糖尿病是大動脈粥樣硬化管壁斑塊形成的直接原因，大動脈粥樣硬化管壁斑塊脫落後的微栓子，隨著血流動力學流到腦內微動脈容易導致腦深部白質及腦幹穿通動脈病變和閉塞後，導致缺血性微梗死。通過血流動力學分析研究發現，糖尿病患者血的凝固性和黏度增高、血流相對緩慢、血小板黏附性增強，減少了腦的深穿通支動脈的血流供應，對腔隙性腦梗死的形成起了重要的作用。研究也發現糖尿病與多發性的腔隙性腦梗死有關，而與單發的無關。這也提示糖尿病引發的腔隙性腦梗死是係統性的，原因是糖尿病導致了腦內微血管係統性的損害。

        5. 高脂血症

        像高血壓病和糖尿病一樣，高脂血症同樣被認為是腔隙性腦梗死的發生和發展的重要危險因素，高脂血症也被認為是腔隙性腦梗死近期複發率的高危預測因素[12]。高脂血症或脂蛋白血症的過氧化作用與動脈粥樣硬化的成因密切相關。高脂血症時，各種脂蛋白在血液中滯留，其間可能有脂質過氧化並參與內皮細胞的損害，導致動脈斑塊的形成。其中，斑塊脫落是腔隙性腦梗死形成的重要因素。

        對“腔隙性腦梗死”防治上的思考

        腔隙性腦梗死是我國最常見的一種腦梗死的臨床類型，占我國腦梗死的40%-50%，在西方人群中隻占15%-28%[13]。腔隙性腦梗死雖然臨床上症狀表現輕微，但是危害性大。患有腔隙性腦梗死的患者再發卒中的幾率遠遠高於未患有該病者，再發缺血性卒中高達10倍以上。臨床資料分析發現：合並多發性腔隙性腦梗死腦出血患者出血量明顯大於未合並多發性腔隙性腦梗死的腦出血患者，且多發性腔隙性腦梗死的患者再次腦出血發生率明顯高於未合並多發性腔隙性腦梗死的腦出血患者，並且合並多發性腔隙性腦梗死腦出血患者治療效果較未合並多發性腔隙性腦梗死的腦出血患者差[14]。因此，腔隙性腦梗死的正確診治在我國特別重要。因為腔隙性腦梗死的發生和發展有因可尋，所以，對其防治也就有據可依了。針對其發生的病因，對其進行防治。

        延緩老化進程：年齡是老化的原始體現因素，沒有人能夠阻止人的日複一日的老化進程，但是可以幹預影響老化的因素，比如生活習慣方式、心理狀況、生活設施和生活條件等。這些社會因素可以間接影響老化進程，而這些社會因素是可以幹預的。也許日子中的點滴是解決該問題的途徑，比如飲食、運動、睡眠、心情等。延緩老化進程，就是預防腔隙性腦梗死。

        控製危險因素：不言而喻，控製高血壓、糖尿病、心髒病、高脂血症、肥胖等腦血管疾病危險因子，對於腔隙性腦梗死的患者將會獲益。比如高血壓患者應長期藥物治療，使血壓控製在合理範圍內;糖尿病患者要控製血糖在正常範圍;高血脂患者應進行降脂治療，控製血脂在正常範圍內;心髒檢查，特別注意心功能變化及心律失常，改善心髒供血，防治冠心病、心律失常等。控製高血壓、糖尿病、心髒病、肥胖、吸煙及高脂血症等危險因素，可以顯著降低腔隙性腦梗死患者的病死率及致殘率。

        早發現，早治療：對於腔隙性腦梗死的防治，貴在早發現。腔隙性腦梗死患者發病起初往往沒有明顯的臨床症狀，由於其發病症狀的隱匿性，常常被忽略，不被患者和醫務人員的重視，沒有得到及時的診治。及早的發現腔隙性腦梗死，對於其防治具有重要意義。隨著影像學技術的發展，比如多模CT的運用[15]，腔隙性腦梗死的診斷也會更加清晰明了，這對於腔隙性腦梗死的防治更加有利。對伴有頭痛、頭昏、眩暈、記憶力力減退、反應遲鈍、遺忘、視物不清、麵部發麻等症狀的中老年患者，應提高警惕，盡早到醫院做頭顱CT或MRI，以便早發現早治療。因為早發現，就可以早幹預，就會早獲益。

        目前為止，對於腔隙性腦梗死的治療仍有爭論，更沒有一個可行性的指南規範。有的學者認為它是一種輕型腦梗死，不用特殊治療，大多恢複良好，早期正確診斷可以減少不必要的治療，避免輕病重治，加重患者的負擔[13]。腔隙性腦梗死是更大、更多次卒中的前兆，具有嚴重的社會的危害性，對其的正確診治有利於引起醫生和患者對二級預防的重視。所以，規範治療腔隙性腦梗死，仍然期盼大規模的多中心臨床研究支持闡明。當下，對於腦血管疾病的防治，臨床資料顯示中醫藥副作用小，有可靠的療效，現已經大規模應用於臨床中，也期盼大規模的中醫防治臨床證據能夠回答該問題。