彈頭血管栓塞是火器傷的嚴重並發症，早在1834年即有報道，1903年報道了第1例肺動脈彈頭栓塞。美軍越戰期間彈頭血管栓塞發生率為0.3%(22/7500)，阿富汗和伊拉克戰爭期間為1.2%(4/346)。民用槍彈血管栓塞發生率高於軍用槍彈，80%平民受害者的年齡≤18歲。

        1988—2018年共發生平民彈頭血管栓塞261例，平均每年9例，其中小口徑低速彈丸栓塞占比高達60%~80%，單處槍傷占48%;胸部中槍後彈頭血管栓塞占39%，靜脈彈頭血管栓塞占56%(其中77%~83%發生在右心或肺動脈)，動脈則占27%。火器性血管栓子既可以是金屬彈頭，也可以是橡皮彈頭，爆炸性金屬破片也能栓塞血管。除彈頭外，針頭、骨片也能造成血管栓塞。

        血管並非彈頭栓塞的唯一部位，泌尿係統、腸道、氣管、椎管也能被彈頭栓塞。鑒於火器傷後彈頭血管栓塞對人體危害更嚴重，多需要緊急救治，本文總結了彈頭血管栓塞的研究現狀，歸納了診治原則，以期為彈頭血管栓塞的臨床診治提供參考。

1.栓塞機製

        軍用槍支以火藥為動力，所發射的子彈速度高、動能大，通常造成人體貫通傷(perforatingwound)(有傷道入、出口，彈頭穿過人體)，發生彈頭血管栓塞的可能性低;民用槍支多以壓縮氣體為動力，發射的彈丸速度低、動能小，多造成人體穿透傷(penetratingwound)(有傷道入口，無傷道出口，彈丸遺留體內)，因而栓塞血管的概率高。

        軍用5.56mm槍彈(口徑5.56mm，彈頭重3.56g，速度約950m/s，射程450m左右)與民用BB槍彈(口徑4.5~6mm，質量0.12~0.43g，速度82~136m/s，射程50~150m)的諸元對比顯示，民用彈丸的動能較小。動能(E=½mv2，E：動能，m：質量，v：速度)是致傷的關鍵物理量，其與子彈的速度為二次方關係，因而速度對彈頭動能的影響最大，子彈穿透皮膚的速度為60~100m/s，穿透骨骼最低需要100m/s。

        動能隨著子彈飛行距離的增加和穿透組織時的消耗而逐漸降低，當動能不足以貫通血管雙壁時容易栓塞血管。除動能外，彈頭直徑和形狀也與血管栓塞關係密切，直徑較小和球形彈丸更易栓塞血管，0.22in(約5.59mm)手槍彈頭栓塞血管的可能性為55%，而7.62mm彈頭栓塞血管的可能性僅27%。直徑≤3mm的彈頭更容易栓塞頭、頸部血管(死亡率25%~33%)。

        大血管粗而長，69%的彈頭血管栓塞與大血管槍傷有關。彈頭由胸主動脈或腹主動脈進入動脈係統的概率大於70%，造成下肢動脈栓塞的概率為15.5%，其中左下肢動脈(左髂總動脈與腹主動脈夾角30°)栓塞發生率是右下肢動脈(右髂總動脈與腹主動脈夾角45°)的2倍;因右側頭臂動脈較左側頸總動脈和鎖骨下動脈粗大，故右上肢和腦動脈更容易被栓塞;左肺動脈較右肺動脈粗大，彈頭更易進入左肺動脈。動脈栓塞發生率高於靜脈(74%~80%vs.26%~20%)。

        彈頭栓塞下肢動脈後有缺血症狀者占66.7%~80%，無症狀者占20%。由左心室始發的彈頭通常栓塞大腦中動脈，其中左側占30%，右側占70%(右側無名動脈最先起始於主動脈弓)。腦血管栓塞的死亡率為25%~33%。64.7%的外周靜脈內彈頭進入右心(66%~90%無症狀)和肺動脈，66.7%的靜脈彈頭栓塞無症狀。彈頭可在槍擊時直接進入血管，也可通過血管波動和侵蝕作用而延遲進入，延遲時間可在傷後26d、2個月、3個月、10年，最長至傷後14年。

        彈頭可以栓塞體內的任何血管。胸部血管、腹部血管的彈頭栓塞發生率分別為39%、23%，心髒被彈頭栓塞的概率為0.3%。若彈頭直接進入心髒，患者多快速死亡，心髒槍彈傷的院前死亡率為81%、84%~94%，院內死亡率為21%、41%~50%。經胸/腹主動脈進入循環係統的彈頭占比高於70%，子彈擊穿主動脈的死亡率為47%~70%、>90%。與上肢動脈相比，彈頭更容易栓塞下肢動脈(8%vs.49%~76%)，其原因與彈頭重力作用有關。

        動脈栓塞彈頭常起源於外周大動脈、左心室和肺靜脈，靜脈彈頭栓子多起源於外周大靜脈和腔靜脈。靜脈係統內的彈頭一般栓塞右心房或右心室或肺循環。左心內彈頭引起腦栓塞的概率為74%，右心內彈頭為26%。對261例彈頭血管栓塞進行統計顯示，從彈頭進入血管係統的途徑來看：彈頭經心髒進入血管係統者占15%，經動脈進入血管係統者占27%，經靜脈進入血管係統者占56%、66%;進入血管係統的彈頭48%~58%栓塞右心(常被三尖瓣或腱索阻擋)，32%~36%栓塞肺循環，16%栓塞周圍靜脈。

        從彈頭栓塞血管的情況來看：左循環栓塞占45%，80%的左循環栓塞患者有跛行、外周缺血、假性動脈瘤、心律失常、腦梗死等症狀;右循環栓塞占54%，有靜脈栓塞症狀的患者占10%~30%。

2.栓塞類型

        2.1順行栓塞

        順行栓塞即彈頭沿血流方向遷移引起的血管栓塞，血流動力的推動作用是主因。順行血管栓塞的發生率為79%。

        2.1.1動脈順行栓塞

        升主動脈內彈頭行經鎖骨下動脈，最後栓塞腋動脈、肱動脈、基底動脈;胸/腹主動脈內彈頭栓塞股動脈、股淺動脈、髂內動脈、膕動脈;左/右肺靜脈內彈頭經左心房或左心室栓塞肱動脈、腸係膜上動脈、右股動脈;左心室內彈頭栓塞頸外動脈、大腦中動脈;左心房內彈頭經左心室栓塞腹主動脈、右髂總動脈、右膕動脈;股淺動脈內彈頭栓塞膕動脈。

        2.1.2靜脈順行栓塞

        下腔靜脈彈頭栓塞右心房或左心室，或經右心房或右心室栓塞肺動脈;上腔靜脈內彈頭栓塞右心室;右心房或右心室內彈頭栓塞肺動脈;鎖骨下靜脈彈頭經無名靜脈、上腔靜脈、右心房栓塞右心室;頭靜脈內彈頭經腋靜脈/鎖骨下靜脈栓塞右心房;肝靜脈內彈頭經下腔靜脈栓塞右心室;髂外靜脈內彈丸經下腔靜脈和右心栓塞肺動脈;股靜脈內彈頭順行栓塞右肺動脈;左腋靜脈內彈頭栓塞右心房。

        2.2逆行栓塞

        逆行栓塞是彈頭逆血流方向遷移造成的血管栓塞，彈頭重力是主因(彈頭比重大於血液)，患者受傷時的體位和體位改變、胸壓或腹壓增高、呼吸變化也與彈頭逆行有關。逆行栓塞的發生率為8%~15%。右頸內靜脈彈頭逆行經右心和下腔靜脈，最後栓塞肝靜脈;左大腿中槍後彈頭逆行經腹腔、膈肌、胸部進入左頸內靜脈，最後經右心栓塞右髂外靜脈;右心房內彈頭栓塞下腔靜脈、髂總靜脈;右心室內彈頭栓塞下腔靜脈、肝靜脈和髂靜脈;下腔靜脈內彈頭栓塞肝靜脈、髂總靜脈、左股靜脈。

        2.3交互栓塞(paradoxicalembolism)

        交互栓塞是彈丸由靜脈係統進入動脈係統或反之而引起的血管栓塞，槍傷造成的動靜脈瘺、室間隔缺損或卵圓孔未閉是動靜脈彈頭互通的路徑。交互栓塞的發生率為3%、5%、10%。彈頭通過主動脈-下腔靜脈瘺進入右心室(左®右分流，死亡率30%)，使靜脈回流增加而造成下肢水腫、肝腫大、腹水和門靜脈高壓;右心房內彈頭經房間隔缺損進入左心房，栓塞腹主動脈;彈頭通過右肺動脈-左心房瘺進入體循環，栓塞右鎖骨下動脈;彈頭通過主動脈-腔靜脈瘺栓塞右心室。

3.診斷

        3.1傷口數量

        近距離射擊時因彈頭動能大常造成身體貫通傷，遠距離或鳥槍、霰彈槍射擊時因彈頭動能小多造成穿透傷。穿透傷或傷道入口與出口數量不一致時應高度警惕彈頭血管栓塞，如患者有肢體或腦部缺血症狀，或臨床症狀與槍傷部位不符時也應懷疑彈頭血管栓塞。

        3.2症狀表現

        彈頭栓塞的症狀主要取決於栓塞血管的部位和類型，如上所述，彈頭血管栓塞症狀可在傷後立即出現，也可在傷後數日、數周、數月甚至數年出現。當患者肢體出現無力、感覺異常、外周脈搏減弱/消失、缺血(發生率66.7%)、疼痛、跛行、壞疽等症狀時，應懷疑周圍動脈栓塞。80%的動脈栓塞有上述症狀，70%~88%的靜脈栓塞無症狀。

        當患者出現偏癱、失語等症狀時，應懷疑頭頸部特別是大腦中動脈栓塞，大腦中動脈栓塞導致永久腦缺血的概率>85%;當患者出現咳嗽、咯血、呼吸困難、胸痛、肺梗死等症狀時應懷疑肺動脈栓塞，肺動脈栓塞的發生率<10%，死亡率為80%;心髒栓塞早期可出現心悸、心包填塞、出血、瓣膜功能不全、缺氧、心肌梗死等症狀，晚期可有細菌性心內膜炎、心律失常、心包炎或心包積液、心髒神經官能症(患者疑慮心髒有彈頭，然後出現疲勞、呼吸短促、心跳加快、頭暈等症狀)等表現，其中心髒神經官能症的發生率為13.3%。

        3.3影像學檢查

        無論彈頭血管栓塞有無症狀都應進行影像學檢查。X線檢查是彈頭血管栓塞的基本影像學診斷方法，其操作最便捷，可以快速檢查體內任何部位的金屬異物，也方便全身檢查，但因X線片是二維圖像，空間分辨率不足，難以準確定位血管內的栓塞彈頭。CT圖像較X線片清晰，彈頭血管內定位更準確，但彈頭金屬偽影對精確定位有影響。

        CT造影(CT angiography，CTA)三維圖像對彈頭血管定位更準確，有學者認為應將CTA作為診斷彈頭血管栓塞的標準，但仍有金屬偽影的不足。核磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)具有強磁場作用，可使金屬彈頭移動而擴大組織損傷，應避免使用。數字減影(digital subtraction angiography，DSA)是一種介入診斷方法(減去骨骼和軟組織影像，突出顯示血管影像)，能準確顯示血管栓塞彈頭及其與周圍血管的關係，對確定手術治療方案極有幫助，缺點是可能發生過敏反應。

        經胸和經食管超聲心動圖檢查對心內彈頭栓塞的診斷價值最高，高回聲影像是心內彈頭的典型特征。有學者建議應將這一影像學技術作為診斷心內彈頭的標準方法，其既能準確判定心內彈頭的位置，對診斷房/室間隔缺損、瓣膜功能、心包積液、彈頭移動與否具有很高價值，對選擇手術入路和心髒切開位置具有輔助價值。

4.治療

        4.1治療原則

        盡管彈頭血管栓塞已有數十年的治療史，但因病例數量和治療經驗有限，加之患者傷情、受傷部位、投射物種類、個體差異(性別、年齡、健康狀況等)不同，目前仍無規範而統一的治療方法和原則。目前通行的治療原則是：根據患者傷情嚴重度、血流動力學狀況、並發症情況等，采用個性化治療。彈頭血管栓塞的治療必須在救命和複蘇程序(氣道、呼吸、循環)完成後進行，目前有非手術治療、介入治療和手術治療三種方法，具體選擇應根據治療機構的醫療資源、醫務人員的技術水平和患者的具體情況而定。

        多數學者堅持無論彈頭血管栓塞是否有症狀都應盡早(傷後<6周)取出(取出彈頭風險過大除外)，若保留彈頭患者的預後更差(死亡率6%，並發症發生率25%)，取出彈頭後患者的死亡率下降至1%~2%;所有心內或大血管根部的栓塞彈頭都應取出(傷情危急者除外);動脈栓塞和交互栓塞彈頭應盡快清除(防止傷情惡化);彈頭直徑>5mm、不規則彈片應予取出(容易造成繼發性損傷，也容易影響患者相關功能);出現瓣膜功能障礙、鄰近結構侵蝕、心律失常、膿腫形成和肺梗死的右心內彈頭(遷移栓塞概率24%)可嚐試介入取出，若不成功則改用手術方法取出;左心內彈頭遷移栓塞的概率高達43%，應予手術摘除;大血管損傷、持續出血、心髒填塞、房/室間隔缺損、卵圓孔未閉的彈頭栓塞應在傷情允許時首選開放手術取出。

        4.2非手術治療

        很多學者建議無症狀的靜脈彈頭栓塞采用非手術治療，但應嚴密觀察，定期隨訪，防止發生進一步栓塞。1966—1992年共有32例靜脈彈頭栓塞采用非手術治療成功;1987—2010年，45例靜脈彈頭栓塞中，有14例(31%)非手術治療成功;在30例腦血管栓塞非手術治療病例中，26例(87%)發生神經功能缺損，11例(37%)死亡;肺動脈彈頭栓塞非手術治療成功率為44%;1例肝靜脈彈頭栓塞非手術治療成功。

        頸外動脈栓塞一般不造成腦損傷(頸內動脈栓塞容易造成腦損傷，必須取出栓塞彈頭)，故多采用非手術治療;靜脈彈頭栓塞(1930—1987年共有102例，其中無症狀者占75%，並發症發生率為25%)，或彈頭直徑<5mm、固定牢固(不容易遷移)、無瓣膜功能障礙、血流動力學穩定，或沒有肺梗死、肺膿腫和支氣管破壞的肺動脈彈頭栓塞也可采用非手術治療，但必須嚴密觀察病情變化。

        4.3介入治療

        介入治療是在影像技術的導向下，將特製導管或器械經動脈或靜脈送達栓塞部位進行治療的方法，因為這一治療都是在血管內進行的，所以又稱為血管內治療，通常用於治療靜脈彈頭栓塞。1980年首次報道采用介入治療心髒彈頭栓塞，近二十多年來隨著介入技術的進步，彈頭血管栓塞介入治療成功率達到53%~63%，失敗率為28.6%，介入治療成功率與彈頭栓塞位置有關。

        介入治療失敗後71.4%的患者采用了手術治療。有學者認為，介入治療應為摘除血管栓塞彈頭的首選方法，甚至可以作為“一線治療方案”或“金標準”。介入治療過程中合理應用遠端閉塞球囊或栓塞保護裝置有助於防止彈頭栓子遷移(遷移發生率為9%)，主要注意事項是避免血管內膜損傷。心內彈頭介入治療的並發症發生率為20%~30%。

        近十年來介入治療彈頭血管栓塞的成功病例有右頸內靜脈入路取出右心室內彈頭，經胸主動脈取出左股淺動脈栓塞彈頭，經頸靜脈取出右心內彈頭，經右股靜脈取出右心室內彈頭，以及介入技術取出左椎動脈內栓塞彈頭等。

        4.4手術治療

        自1917年以來，手術治療一直是彈頭血管栓塞的最後治療方法。動脈彈頭栓塞的手術治療率為64%，靜脈彈頭栓塞為30%。心內取栓術的技術條件要求高(需體外循環)，風險性大，但對血管內膜損傷小。心內取栓術的適應證包括彈頭位於重要結構(冠狀動脈/靜脈或傳導係統)附近，或有心內分流、心律失常、瓣膜損傷、持續出血、支氣管損傷、心包填塞、大血管損傷等危急患者生命的情況。

        手術入路和手術方式取決於彈頭栓塞的位置和醫生偏好，通常采取開胸手術，胸骨正中切開術被認為是最佳開胸暴露方式。近十年來手術成功取出栓塞彈頭的病例有血管切開取出膕動脈、股動脈栓塞彈頭，心髒手術取出嵌頓在三尖瓣的彈片並成功修複三尖瓣缺損，腹主動脈切開取出髂總動脈栓塞彈頭，左股靜脈切開取出左髂外靜脈內彈頭，以及切開左髂靜脈直接取出栓塞彈頭等。

5.小結與展望

        彈頭血管栓塞是火器傷的嚴重並發症，戰時為軍用武器所致，平時見於民用槍支致傷。因動能較大的軍用武器多造成貫通傷，而動能較小的民用槍支多形成穿透傷，故民用槍支致傷後彈頭常遺留體內，從而栓塞血管的可能性更高。我國實行嚴格控槍的製度，平時彈頭血管栓塞的發生率遠低於美國等自由擁槍的國家，但未來戰時彈頭血管栓塞的發生率未必有國度差別，因現在的軍用槍支多以小口徑槍彈(5.45、5.56、5.8mm)為主，以人員為殺傷目標的手榴彈或槍榴彈常預置重量<1g的破片，故彈頭或彈片遺留體內的可能性更大，導致彈頭血管栓塞的發生率更高。

        為將來更好地診治平時或戰時的彈頭血管栓塞，臨床工作者尤其是軍醫應該掌握彈頭血管栓塞的發生機製、易損血管、栓塞類型、診斷方法和治療要點，但遺憾的是目前的救治經驗尚少，也無統一、規範的治療原則。相信隨著救治經驗的不斷積累，以專家共識為基礎的治療原則將會逐漸形成。隨著科技進步和血管內器械的不斷改進，介入治療將會以其損傷小、並發症少的優點被更多地用於彈頭血管栓塞的治療。

        來源：李越,趙永博,李兵倉.彈頭血管栓塞現象及其臨床診治原則[J/OL].解放軍醫學雜誌:1-12[2022-12-01].