硬膜外麻醉在我國應用較廣，尤其在縣級醫院及基層醫院較普及。硬膜外麻醉有許多相關並發症，其中硬膜外麻醉導管拔除困難甚至導管拔斷時有發生，現將相關報道總結如下：

一，病例資料

術必拔管時發現拔管困難，立即采取穿刺時左側臥位屈膝再次試圖拔管失敗，

        28歲產婦，G1P0G39+1W下腹脹痛5小時入院，既往體健，肥胖(BMI38kg/m2)，診斷為G39+1W臨產G1P0單活胎，擬在椎管內麻醉下行急診剖宮產術。患者凝血功能及血常規正常，脊柱無異常，入室開放靜脈，常規監測NIBP SPO2 HR RR EKG，左側臥位下於L3-4間隙穿刺，穿刺較困難，三次才成功，出水尚通暢，給予0.5%左布2.2ml，置管不暢，勉強置入，留置導管深度為3cm備用，術中麻醉效果可，平麵T8-S，術中順利取出一活男嬰，評分8分。請示上級，和患者及家屬溝通後決定帶管回病房再尋求合適時機拔管。家屬表示理解，妥善處理導管後送回病房。

次日病房采取穿刺時體位拔管仍失敗

        ，硬膜外導管變細，放棄繼續拔管，請示上級，科內集體討論後決定患者，上級醫生。後請脊柱外科醫生會診，如拔管時硬膜外導管斷裂，立即進行手術切開取出(與患者及家屬溝通後同意此方案)。消毒穿刺點無菌敷料覆蓋，送回病房，一個月後隨訪未見明顯異常及後遺症。

        分析：此例患者肥胖，穿刺時困難，多次穿刺，置管不暢時未穿刺針和導管一起拔除重新穿刺置管，導致導管卡入關節突拔管困難，最後采用多種方法試圖拔管失敗，最終在骨科醫生牽引脊柱情況下拔管成功，實屬萬幸。

二，硬膜外導管拔除困難的原因

        1，導管置入過深、打結

一般穿刺成功後置入導管深度不超過

        目前一次性腰硬聯合穿刺包內硬膜外穿刺針有效長度為8cm，，筆者以3.5cm為目標;超過7cm發生打結機會顯著增加，而置管過短如小於2cm，拔除穿刺針時容易將導管帶出，導管留置長度偏短或不在硬膜外腔內無法給藥。

        2，導管盤繞在神經根

不能盲目硬拔以免出現不可逆神經並發症

        置入過深導管可盤繞神經根，表現為拔管時出現神經根性痛，致拔管困難，。

        3，導管嵌入骨縫或關節突

        患者因素如肥胖或穿刺者因素穿刺角度過大，穿刺時困難，或穿刺後體位變動至導管卡入關節突，此類病例較多，本例就是如此。

        4，導管被局部軟組織卡壓

        局部肌肉痙攣、韌帶卡壓等致拔管困難。

三，硬膜外導管拔除困難的處理方法

        1，首先向患者及家屬進行醫患溝通避免患者不必要的擔心並取得其配合。

        2，有條件情況下，可在拔管前進行硬膜外導管造影後經螺旋CT掃描了解硬膜外導管在患者體內具體情況。通過掃描、三維重建可得到滿意的三維影像資料。明確硬膜外導管在硬膜外腔是否圈結及嵌頓，再對患者采取有效拔管方法，避免出現新的並發症或導致導管斷裂。

        3，恢複穿刺時體位，常能解除卡壓順利拔管，若仍無法拔出，可在導管周圍浸潤注射局麻藥以緩解椎旁肌群痙攣強直後再試行拔管，也可使用鎮靜劑或少量肌鬆藥消除患者緊張情緒及肌張力過高，但應密切監護，必要時控製呼吸。

        4，有人認為向導管內注入冰鹽水使導管受涼變硬回縮，即使拉力稍大一般也不易發生斷管，此法對導管嵌頓不緊的情況可能有效。

        5，可將導管消毒包紮，留置導管3天或更長時間。延期，間斷拔管，使組織和導管之間產生排異及炎症反應，組織壞死離斷並形成竇道利於拔出。如病人可早期下床活動，脊柱進行主動活動，椎體與椎體之間的協調運動可解除對硬膜外導管壓迫而將其“擠”出，但此法必須強調需重視無菌保護穿刺點嚴格無菌操作，防止導管留置時間過長而引起感染。

        6，若留置數日仍無法拔出，可輔助熱敷、針灸、局麻浸潤後采用俯臥頭腳各低30度弓背姿勢，再一邊牽引上下半身，一邊外拔導管。

        7，用7F中心靜脈導管擴張器(套鞘)做引導，因其材質好不易折斷，前端無斜麵，圓鈍，不易刺破硬膜外導管，同時又具有一定韌性，可以改變進針方向，容易擠進小關節腔隙，可能使小關節間隙擴開，解除嵌頓在骨間隙之間的導管脫離壓迫而被外力拔出。

        8，手術取出，此法給患者帶來較大痛苦，增加雙方心理負擔，還有可能引發醫療糾紛，不到萬不得已絕對不要采取此法。

小結：

        總之對於可能出現拔管困難的患者應注意預防為主，在硬膜外置管困難時應將穿刺針連同導管一並拔出，遇到導管拔出困難時，不能強行拔管，操之過急，應根據具體情況，耐心等待拔管最佳時機。