重症醫學起源於20世紀50年代，神經外科重症醫學起源早於重症醫學，而最早的神經外科監護室出現於1923年美國的霍普金斯醫院。1947年WilhelmTonnis在德國建立了第一個神經外科的重症監護病房，強調對於顱腦損傷病人的重症救治觀念。隨後神經重症監護病房逐漸在神經外科建立起來。

        隨著重症醫學發展成為一門相對獨立的學科，專科重症監護室也不斷擴大，包括術後監護和重症監護治療，神經重症病人綜合治療的理念逐漸形成。上世紀80年代，國內大型神經外科中心相繼開始建立了神經外科重症病房(neurosurgeryintensivecareunit，NSICU)。2013年中華醫學會神經外科分會組織編寫了神經外科重症管理專家共識，2020年進行了修訂，對神經外科重症監護亞專業的定義，設置，收治對象，監測方法和治療等進行了詳細的歸納總結，有力地推動了神經外科重症亞專業的發展。

1.神經外科重症監護亞專業建設的重要性

        隨著神經外科觀念更新，設備改善帶來的手術技術、手術難度和療效的顯著提升，神經外科重症監護的重要性也日益顯著。神經外科重症監護是神經外科的亞專業之一，是神經外科的重要組成部分。NSICU並不是可有可無的設置，其特殊的功能對於神經外科重症病人具有不可替代性。如何提高神經重症病人的療效，做到最大限度的腦保護治療，降低病死率和致殘率，是衡量神經外科診療水平的金標準，也是神經重症亞專業發展的目標。

        NSICU不同於綜合重症監護病房和神經內科重症監護病房要求更高。NSICU收治各類神經外科急危重症，如重度顱腦創傷，出血性和缺血性腦血管病，嚴重的顱內感染，腫瘤卒中，脊柱脊髓損傷等神經外科急危重症，此外，複雜的中樞神經係統腫瘤和腦血管病病人的術後管理也是NSICU的重要功能。這些神經重症病人表現為交感神經興奮性增高，神經內分泌功能活化和高代謝狀態。

        臨床表現為不同程度的意識障礙，自主排痰能力減弱，肺部感染，內環境紊亂，部分病人合並多器官功能異常，而這些腦部和全身髒器的病理生理學改變又相互影響，使得神經重症病人的治療高度依賴專業化程度極高的神經外科重症監護亞專業團隊。神經外科重症監護亞專業由神經外科醫師主導，在神經外科理論知識和手術操作的基礎上，結合神經內科和重症醫學的專業知識，對神經重症病人以及神經外科術後病人進行以控製顱內壓，維持腦灌注和保護腦功能為主的多模式監護和綜合治療。

2.神經外科重症監護亞專業建設缺乏規範

        近十年來神經外科重症監護亞專業迅猛發展，各單位NSICU管理模式、人員構成和治療理念參差不齊，缺乏規範。有的單位NSICU采用開放式管理模式，沒有專門的神經重症醫師管理，導致NSICU被簡單的當作術後過渡病房使用。有的單位管理NSICU的是神經外科手術醫師或重症內科醫師，手術醫師欠缺重症醫學的理論知識和治療理念，而重症醫師缺乏對於神經外科疾病深入的認識和對手術過程的理解，兩者不能有機結合，使得NSICU不能發揮最大的功效。

        目前國內大多數NSICU內顱內壓監測和呼吸機已基本普及，但是經顱多普勒，床旁腦電圖，神經電生理監測和床旁血氣電解質分析等監測設備的配置情況差異較大。大多數單位NSICU對於單純中樞神經係統的情況治療起來得心應手，但是複雜的神經重症病人合並或繼發的全身髒器功能異常缺乏預見性，治療理念陳舊導致綜合治療措施不當。

3.神經重症亞專業的技術要求

        從事神經外科重症監護亞專業的醫師必須接受過神經外科專科訓練，能夠結合神經外科各類手術開展相應的重症監護診療工作。需掌握所有神經外科疾病的知識，手術過程和術後序貫處理流程，熟練掌握神經外科各種操作和急救手術。護理人員團隊由三年以上神經外科專科護士經過重症醫學知識培訓後組建而成。

        大的中心的NSICU還應配置神經內科醫師，重症醫師，神經電生理技師，呼吸治療師，營養師，物理治療師等。成熟的NSICU醫護團隊設置需相對固定，並不斷學習提高專業知識和臨床應用。能夠對NSICU的病人進行神經係統的各項評估，如GCS評分，APACHE評分，鎮靜鎮痛評分等，實施各種神經監測技術，如顱內壓和腦灌注，經顱多普勒，頸靜脈血氧飽和度，腦組織氧分壓，微透析，腦電圖，神經電生理監測等，並對治療過程中的各種危險因素進行早期幹預，對出現的神經係統急症進行緊急的外科治療。

        除此之外，還必須全麵掌握重症醫學的各項監測和治療，如血流動力學監測，器官功能監測，鎮靜鎮痛，機械通氣，營養評估和支持治療，液體管理，感染防控等。四、神經外科重症監護診療的特殊性實施神經外科重症監護治療的病人常伴有不同程度的意識障礙，這是神經重症病人區別於其他重症病人的顯著特點。對於神經重症病人的急診救治理念，氣道管理措施，營養支持，感染控製，深靜脈血栓防治等諸多方麵已經得到了廣泛重視，但是對於神經重症病人的液體治療方麵一直存在爭議。

        補液不足可以導致心，腦，腎等重要髒器血液灌注不足，引起腦缺血梗塞，加重顱內高壓以及內環境紊亂和多器官功能異常;補液過量引起循環係統高負荷，肺水腫加重肺部感染，影響肺部氧合不足繼發腦缺血缺氧損害和多髒器功能障礙。而神經重症病人常出現體內液體的分布異常:如感染和炎症反應引起組織間隙內水瀦留;滲透性脫水劑的使用;高熱，氣道開放和植物神經紊亂引起液體的隱性丟失;中樞性電解質紊亂如腦性鹽耗綜合征等。這些複雜的因素增加了神經重症病人液體管理的難度，影響病人的治療效果，因而神經重症病人更加需要嚴密的監測和精準的液體管理。

        NSICU的各種監測數據是指導神經重症病人液體管理的依據。最常用的監測指標包括心率，血壓，尿量和出入水量等，其他指標如血漿滲透壓，中心靜脈壓，動脈血氣分析，體溫，隱性失水量估算，肺水指數，心輸出量，血乳酸，C反應蛋白，鎮靜鎮痛藥物，脫水劑和血管活性藥物使用情況等也需要考慮。有研究提出，創傷早期應限製液體複蘇降低早期病死率，減少再出血。而創傷病人的神經內分泌功能異常活化常引起體液再分布異常，如液體複蘇不足容易加重多髒器的灌注不足引起功能衰竭。

        聯合中心靜脈壓、動脈壓變異度和心輸出量監測是目前常用的指導液體管理的監測手段，能夠改善病人低氧血症，降低遲發型腦缺血的發生率。此外，NSICU應床邊連續實施血漿滲透壓的個體化監測，製定梯度目標管理，聯合合適的液體管理，降低腦水腫，控製顱內壓。

        神經重症病人液體管理應個體化動態調整，不應單一的強調限製或積極的液體管理策略，應在維持內環境穩定的前提下，達到有效控製顱內壓，維持正常腦灌注的目標。神經外科重症監護亞專業的形成是神經外科發展的必然趨勢，與神經外科專科發展相輔相成。我們應該高度重視神經外科重症監護亞專業的規範化建設，從管理模式，硬件設備，人員培養和治療理念進行全麵建設，目標是將神經外科專科知識，手術操作和重症醫學理論有機結合，加強多學科協助，提高神經重症病人的治療水平。

        來源：雷霆.再談神經外科重症監護亞專業的規範化建設[J].臨床外科雜誌,2020,28(10):901-902.