2月7日，國家衛生健康委發布了《關於在疫情防控中做好互聯網診療谘詢服務工作的通知》(以下簡稱《通知》)。《通知》要求各省級衛生健康行政部門要集中整合發布已經注冊審批的互聯網醫院、互聯網診療平台，便於群眾及時獲取相關診療服務信息。

        目前，新型冠狀病毒感染肺炎疫情進入關鍵防控期，采取必要措施減少人員流動、防止人員聚集是防範疫情擴散的關鍵之舉。醫療機構作為公共場所，患者和陪診人員集中、流動量大，極易發生交叉感染。同時，患者病情不容耽誤，因此鼓勵醫療機構提供線上谘詢、互聯網診療等服務，通過線上分流，可以減輕門診壓力，降低感染風險。

        康達律師事務所i醫法律服務團隊，分析了疫情期間醫療機構線上谘詢和互聯網診療的法律問題，為廣大醫療機構提示法律風險，提出法律建議，保障疫情防控期間醫療機構合法合規為患者提供線上服務，實現依法防控。

一、線上谘詢的法律風險提示

        線上谘詢行為是由醫療機構或第三方平台開展，通過對患者提供線上健康評估、健康指導、健康宣教、就診指導、心理疏導等服務，讓患者獲得及時的健康評估和專業指導，精準指導患者有序就醫，緩解實體醫療機構的就診壓力，減少人員流動聚集。

醫療機構開展線上谘詢有準入門檻嗎？

        國家衛健委在新聞發布會上指出“在線谘詢不屬於互聯網診療範圍”，就目前的法律法規而言，醫療機構或者第三方平台開展線上谘詢沒有準入門檻的限製。

線上谘詢和互聯網診療的區別是什麼？

        線上谘詢和互聯網診療之間存在部分交叉，但二者的區別也比較明確。

        線上谘詢通常是建議性的意見，醫療機構和患者之間不存在醫療服務合同關係，醫師不能做出診斷、開具處方;而互聯網診療是可以針對疾病出具診斷結論並在線上開具處方的。

        醫師通過線上谘詢，對患者所谘詢的病情提供簡單意見和初步甄別，不屬於診療行為。在線上谘詢過程中，患者可以口述症狀而不上傳病曆資料，沒有在醫療機構首診的患者也可以線上谘詢醫師，這與不得對首診患者開展互聯網診療活動有明顯區別。

醫師如何合法合規地提供線上谘詢意見？

        線上谘詢常見法律風險有以下三類：

        1、合法合規風險

        線上谘詢不是互聯網診療，醫師針對疾病作出診斷結論，提出治療方案等，會被認定為互聯網診療行為，而醫療機構在未取得互聯網診療資質的情況下，這種行為是不合法合規的。

        在此，我們建議，醫療機構在設計線上谘詢頁麵時，可以設計固定的格式和內容，提示醫師向患者提供的僅為谘詢意見，不是診療方案。同時，作為醫師，也務必注意，在提供線上谘詢時，千萬不要出具診斷結論或診療方案。

        2、泄露隱私風險

        患者的個人健康信息屬於隱私，醫療機構負有保護患者個人健康信息的義務。一般來說，患者的姓名、身份證號、聯係方式等個人基本信息，住院號、病曆、手術信息、服藥信息等醫療信息都屬於個人健康信息。

        《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》第92條規定，國家保護公民個人健康信息，確保公民個人健康信息安全。任何組織或者個人不得非法收集、使用、加工、傳輸公民個人健康信息，不得非法買賣、提供或者公開公民個人健康信息。該法第102條同時規定了懲罰措施，泄露公民個人健康信息的，縣級以上人民政府衛生健康主管部門依照有關執業醫師、護士管理和醫療糾紛預防處理等法律、行政法規的規定給予行政處罰。

        在此，我們建議，醫療機構可以在線上谘詢頁麵中告知患者哪些內容屬於個人健康信息，提示患者不要在谘詢內容中提供個人健康信息，必須提供的，建議自行進行脫敏處理，從源頭上防止泄露個人隱私的隱患。

        3、有效安撫患者的焦慮情緒

        疫情期間，不僅是發熱或有感冒症狀的患者，其他患者也會因治療發生延期或受限而產生明顯的焦慮情緒。患者通過電話、線上工具無法得到醫療機構及時有效回答的情況下，會前往醫療機構直接詢問，將不利於疫情的防控。

        國家衛健委《通知》中指出，具備條件的醫療機構可充分利用醫院互聯網等相關平台，開展新型冠狀病毒肺炎相關健康宣教工作，組織知名醫生開展線上防控知識講座直播，或向大眾推送最新防控知識文章。以幫助大眾判斷自身健康狀況，緩解患者的焦慮情緒。

        同時，我們建議，醫療機構應確保及時回複患者谘詢的問題，可加大線上谘詢的人數，並可對線上谘詢的問題進行歸類和分配，由行政人員回答非醫學問題，由值班醫師或分診醫師回答醫學專業問題。在條件允許的情況下，可以通過係統核實是否為醫療機構正在診療的患者，提供更為細節、針對性的回複。

如何通過線上谘詢實現患者分流？

        疫情期間，線上谘詢的一個功能，是按照患者病情的輕重緩急和實際情況對患者進行初步分流。

        對發熱或有感冒症狀的患者，國家衛健委已在《通知》中明確提出，具備條件的醫療機構應當開設新型冠狀病毒肺炎、發熱門診等就診谘詢快速通道，開展針對新型冠狀病毒肺炎的網上免費谘詢、居家醫學觀察指導與健康評估等服務，引導患者有序就醫、精準就醫。對發熱疑似患者線上就醫谘詢後，疑似患者在線填寫新型冠狀病毒肺炎問診量表，實現入院前在線填報，護士檢查後準許入院，加快新型冠狀病毒肺炎預檢工作。

        對於普通疾病的輕症患者，可以建議在家休養或就近前往社區醫院、附近其他醫院進行治療。

        對於常見病、慢性病複診和“互聯網+”家庭醫生簽約的患者，可在社區衛生服務中心、附近醫院就近診療，或在有資質的互聯網醫院線上診療。

        對於急重症或急需手術的患者，本地患者可安排前來醫療機構就診，外地患者可以建議去當地適合的醫療機構進行救治。

        對於確定需要門診、檢查、入院、手術、複查的患者，在線上由專業醫師或首診醫師對患者情況進行評估，安排掛號入院。

二、互聯網診療的法律風險提示

        疫情期間，互聯網醫院通過互聯網診療的方式，在線上為部分患者提供診療服務，極大減緩了實體醫療機構的門診壓力。

互聯網診療的服務範圍有哪些？

        互聯網診療，是指醫療機構利用在本機構注冊的醫師，通過互聯網等信息技術開展部分常見病、慢性病複診和“互聯網+”家庭醫生簽約服務。這裏需要注意三點：

        第一，互聯網診療的醫師隻限於在本醫療機構注冊的醫師，並需具備三年以上獨立臨床工作經驗;

        第二，互聯網診療的對象有兩種，針對部分常見病、慢性病的複診患者和通過“互聯網+”家庭醫生簽約服務的患者;

        第三，不同於線上谘詢，互聯網診療是診療活動，醫師可以做診斷下處方，醫患之間屬於醫療服務合同關係。醫護人員如果在互聯網診療中存在過錯給患者造成損害後果，醫療機構需承擔侵權責任。

互聯網診療的準入條件是什麼？

        依據國家衛健委《互聯網診療管理辦法(試行)》第8條和第9條規定，已經取得《醫療機構執業許可證》的醫療機構擬開展互聯網診療活動時，應當向其《醫療機構執業許可證》發證機關提出開展互聯網診療活動的執業登記申請。開展互聯網診療，實體醫療機構隻需要向原發證機關登記申請，審核合格後，在《醫療機構執業許可證》副本的服務方式中添加互聯網診療即可，並不需要額外申請第二名稱的《醫療機構執業許可證》。

        在疫情期間，國家衛健委要求省級衛生健康行政部門統一建立全省的互聯網醫療服務平台和新型冠狀病毒肺炎防控服務管理平台，或整合省內已有的互聯網醫院、互聯網診療平台，便於群眾及時獲取相關診療服務信息。

        因此，目前並未申請相關互聯網醫療資質的實體醫院，也可依法申請互聯網診療資質，加入省級衛生健康行政部門統一的互聯網醫療服務平台，通過線上診療的方式緩解門診壓力。

醫師在進行互聯網診療時需要注意哪些法律風險？

        根據《互聯網診療管理辦法(試行)》的規定及實際情況，醫療機構和醫師開展互聯網診療時，應注意以下風險：

        1、不得對首診患者開展互聯網診療活動。

        2、開展部分常見病、慢性病複診時，應當掌握患者病曆資料，確定患者在實體醫療機構明確診斷為某種或某幾種常見病、慢性病後，可針對相同診斷進行複診。當患者出現病情變化需要醫務人員親自診查時，醫療機構及其醫務人員應當立即終止互聯網診療活動，引導患者到實體醫療機構就診。

        3、互聯網診療時，不得開具麻醉、精神等特殊管理藥品的處方。為低齡兒童(6歲以下)開具互聯網兒童用藥處方時，應當確認患兒有監護人和相關專業醫師陪伴。

        4、醫師在互聯網診療時亦應盡到注意義務在互聯網診療中，醫師除了應當向患者說明病情及診療方案外，還應當告知患者互聯網診療的風險。醫師在互聯網診療過程中存在告知不足時，醫療機構將可能承擔侵權責任。

互聯網診療中，如何保護患者隱私？

        根據《互聯網診療管理辦法(試行)》規定，醫療機構應當嚴格執行信息安全和醫療數據保密的有關法律法規，妥善保管患者信息，不得非法買賣、泄露患者信息。發生患者信息和醫療數據泄露後，醫療機構應當及時向主管的衛生健康行政部門報告，並立即采取有效應對措施。

        對於患者隱私權的保護，我們提出以下四點建議：

        第一，推薦患者選擇“互聯網+”家庭醫生簽約模式問診，對患者實行首診負責製，要求患者的負責醫師妥善保存患者病曆材料，減少患者重複上傳病曆材料的幾率;

        第二，建議提示患者對病曆材料進行脫敏處理，將基本情況進行模糊處理，從源頭上降低信息泄露的隱患;

        第三，在互聯網診療活動結束後，應當對患者病曆按照門診病曆予以保存;

        第四，雖然醫師對患者隱私具有保密義務，但涉及國家社會公共利益時，醫師應當及時向醫療機構或上級部門報告。如發現傳染病或者疑似傳染病患者時，應當記錄相關信息並及時向疾病預防控製機構或者相關醫療機構報告。

三、特殊情況患者分流及醫院感染防控風險防範

醫療機構如何有效排查和收治新冠狀病毒肺炎患者？

        1、加強線上互聯網診療谘詢宣傳，引導有發熱或感冒症狀的患者先通過線上谘詢排查。

        2、線上谘詢與線下門診一體化服務。通過線上就醫谘詢填寫量表，提前篩選疑似患者，指導患者精準就醫，避免交叉感染。做到對疑似患者可跟蹤。對於疑似患者，要及時派遣急救車輛轉運到定點醫院，按程序進行診斷和救治。

醫療機構在收治危急重症患者和需手術患者時需要注意哪些問題？

        1、急診不能停。疫情防控期間，雖然門診量大幅減少，但為保障醫療秩序的正常運行，醫療機構的急診需要做好感染防控，始終保持正常運營。

        2、不同於能夠通過互聯網診療完成診療的患者，需要定期前往醫療機構輸血、透析、化放療的患者，雖然短期內沒有生命危險，但治療一旦中斷，患者病情可能加重甚至威脅生命;需要手術的患者，可以適當減緩手術，但相對緊迫的手術，醫療機構應及早處理;確實需要住院的患者，醫療機構也需要及時安排。對於此類患者，醫療機構可以通過在醫療機構的官方網站、新媒體平台等途徑公開發布通告，通過線上谘詢、電話谘詢等手段，對患者的就診時間、診療內容進行適當的安排，引導患者有序就診，避免患者在同一時間集中在醫療機構內。醫療機構可開辟門診或住院綠色通道，對於符合手術指征，可以安排手術的，及時通知患者會盡快為其安排手術，保障患者的生命健康權益。

        3、對於確需門診、手術或住院治療的患者，醫療機構應當重點對患者及陪同人員進行相關調查，確認患者及陪同人員不存在新型冠狀病毒等傳染病感染或疑似感染。

        醫療機構可以通過其官方網站、新媒體平台、線上谘詢、線上診療等途徑告知前來醫療機構診療的患者，如何防範交叉感染。比如：

        對出現感冒及發熱症狀的患者，要求患者先前往發熱門診就診，排除傳染性疾病;

        對有湖北省旅行史或接觸史的患者，要求完成14天的隔離;

        要求前來醫療機構的患者及陪同人員全程佩戴口罩;

        在患者進入醫療機構時，對患者進行體溫測量，確認患者正確佩戴口罩;

        對前來醫療機構門診的患者及陪同人員，進行情況登記;

        對在醫療機構進行較長時間診療的患者，在對患者進行情況登記的同時，對疫情期間可能發生院內感染的情況進行告知，要求患者及陪同人員做好全麵的防護。

醫療機構如何防止院內感染？

        即使醫療機構采取了以上措施，也僅能最大限度地降低新型冠狀病毒交叉感染的可能性，並不能完全避免。

        醫療機構還應認真落實《醫療機構感染預防與控製基本製度(試行)》，落實手衛生、隔離、環境清潔消毒、診療器械/物品清洗消毒與滅菌、安全注射等措施，並根據醫療機構及其科室、部門所開展診療活動的特點，定期開展感控風險的綜合分析、評估、預判、篩選、幹預等活動，降低感染發生的風險。