再過10天(1月17日)，凜冽的寒冬中，萬眾的期盼下，第二輪國家聯采將正式打響槍聲!前有4+7成功試水、聯采擴圍示範，後有河北兩病專項采購的悲壯與安徽帶量采購的破冰，可以料想，即將到來的新國家聯采將呈現何種撕殺的局麵。

        用一個詞形容2019年，無疑就是“焦慮”：經濟下行的背景下，各行各業都不好做，醫藥界尤甚!受政策製約，看天氣吃飯。一致性評價馬不停蹄，帶量采購如火如荼，目錄監控近在眼前，醫保調出坐立不安。但正所謂不忘初心，方能安心吃飯。茶餘飯後，不妨思考一個很要命的話題：2020年藥品集中采購將走向何方?

        思考點1：藥品集中采購緣何成了突破口?!

        2018年是醫療衛生體製改革和頂層設計十分重要的一年。機構改革全麵實行，部門調整出現明顯變化。醫療、醫保、醫藥領域和關鍵環節的機構職能優化和調整中，國家醫保局的成立，是真正從“保障”的角度放眼於未來構建三醫聯動的關鍵舉措。2019年，4+7、聯采擴圍正式登場，從原來4+7的單一貨源逐漸試水演變成為“允許多家中選，每個藥品中選企業一般不超過3家;中選價格低於“4+7”試點中選價格，采購的協議期限設定為1—3年”的相關規定。

        雖然效果明顯，但半年多以來，許多醫療機構對於中選藥品的使用沒有發自內心的動力，由於宣傳力度不夠，導致部分患者對中選藥品認識不清，這種過渡期內出現的問題如果不能及時解決，將會幹擾藥價調整這一艱巨任務，從而影響整體醫藥政策的落地實施。

        在這樣的背景下，國務院深化醫藥衛生體製改革領導小組正式印發了《關於以藥品集中采購和使用為突破口進一步深化醫藥衛生體製改革的若幹政策措施》，《措施》的實行，從基本層麵上來看，是“提升藥品質量水平、確保穩定供應、提高藥品貨款支付效率、調動醫務人員積極性”的關鍵舉措，再向上看，是“有利於進一步凝聚共識，深化三醫聯動改革，進一步明確了集中采購的方向，明確了改革路徑，有利於指導各地進一步提高認識，堅定深化醫改的信心和決心”。

        其中，《措施》特別強調了醫療服務價格優化與醫保支付標準的推動實施，從不同層麵厘清了醫生與患者的困惑，堅定了醫療機構“推”和患者“買”的決心與信心。

        抓住藥品集中采購這個牛鼻子，通過突破一點從而改變全局，既能正麵影響醫療機構的收入結構，又能側麵改變醫藥製造行業競爭格局。既能積極增強三醫聯動的整體性、係統性、協同性，又能讓政策利多惠及患者。

        藥品集中采購，再也不是就藥論藥，就集采論集采，既然新的形勢催生了新的醫療保障決策意誌，那麼集中采購勢必將成為加油助力、添薪加火的關鍵因素。當年，星星之火從三明開始，現在，三醫協同聯動“可以燎原”。

        思考點2：醫保支付標準將成為最後一公裏?

        2015年至今，藥品采購是一年一個大變樣，但無論怎麼變，醫保支付標準的影子越來越活躍閃爍。從2016年國家相關醫保支付標準的征求意見稿來看，製定支付標準的最終目標是要有利於逐步建立以市場為主導的藥品價格形成機製,減少政府對藥品價格的直接幹預，調動定點機構主動降低藥品采購價格的積極性，但另一方麵，有關政策又持續強調，醫保支付標準的製定要在“改善醫療機構和患者用藥行為,促進定點醫療機構在保證醫療質量的前提下,主動使用療效確切、價格合理的藥品”。

        從醫保支付標準的製定初衷來看，一方麵要堅決貫徹落實降低“藥占比”、進行“醫保控費”的要求，另一方麵則擔憂“便宜無好藥“，於是乎，“療效確切、價格合理”的藥品成為了要主動使用的，在這種猶豫不決中，具體到相關省份，醫保支付就難免開始走樣：安徽16+1帶量采購中，醫院帶量采購降低的藥價差價可以獲得醫保補償;2017福建陽光采購，1719個品種為醫保支付結算價格零支付。事實證明，飄忽不定的各省藥品醫保支付政策，並沒有照顧到方方麵麵，反而帶來更多的是對醫保支付政策的迷茫與困惑。

        隨著2018年各地醫保局的成立，將會把醫保支付標準作為藥品價格調整的重要支點，對價格的“直接管理”將走向“間接控製”。雖然，目前國家醫保支付標準相關政策並未實質性出台，但從2018年但相關配套政策正逐漸從“抗癌藥降價”、“仿製藥一致性評價專項采購談判”的角度切入，同時，各省也正在加快醫保支付標準的製定。要通過製定醫保支付規則，構建激勵機製，把醫療機構變成合理用藥前提下的醫保控費主力軍。

        以南方某省的陽光采購為例，從過去連續兩年的藥品采購直到現在的全省動調，醫保支付參考價格與藥品的最高銷售限價、采購價正形成一個相對契合的價格生態閉環，既有機聯動，同時又持續滾動。

        窺一斑而知全豹，從這個角度來說，在現階段的過渡時期，各省的醫療機構在結餘留用利益刺激的大背景下，正充分撬動醫保支付標準的杠杆，以量換價的積極性不會有絲毫降低。隨著各省醫保局的組建以及區域聯合采購的進一步擴編，藥品采購未來必將充滿極大的不確定性，藥企勢必要遭遇各種政策、市場調整所帶來的陣痛。

        政策要求原則上按通用名製定藥品支付標準，這意味著2020年的藥品集中采購在國家、省、市的多層級的組織下，將釋放出更強的降價火力，從而順利將目前按不同企業進行支付的體係進行平滑過渡。

        在“藥品招標+銷售采購”已經呈現一體化的背景下，藥品采購政策的梳理、判斷、分析以及快速、有效的落地應對，將是決定藥企之間互相競爭、誰能勝出的決定性基礎。