內鏡所見：

        距門齒約23~32 cm3~7點食管黏膜呈瘢痕樣改變，瘢痕表麵黏膜略粗糙但尚完整，瘢痕處未見明顯腫物及潰瘍等，瘢痕處食管腔環形狹窄(距門齒約24~28 cm)普通內鏡無法通過。

        經患者及家屬同意後，行內鏡下擴張，擴張過程順利，擴張後未見明顯出血及穿孔等，擴張後普通內鏡可通過。治療順利結束。餘未見明顯異常。

        內鏡診斷：

        左肺小細胞癌化療後，早期食管癌內鏡下兩次治療後9月餘。

        1.食管局部呈瘢痕樣改變(距門齒約為23~32 cm)，考慮為治療後改變，癜痕局環形狹窄(距門齒約為24~28 cm)，行內鏡下擴張。

        2.建議禁食禁水1天，臥床休息1天。密切觀察病情，對症治療。

        3.建議密切追隨、定期複查。

        心得體會：

        該病例患者因早期食管癌餘2018-11-06行ESD治療，其中23~26 cm為全環剝離，術後患者恢複良好，在2019-04-19第三次複查，行內鏡發現食管狹窄，超細內鏡能通過，擬擇期行球囊擴張，分別以間隔不同天數多次行球囊擴張，患者經擴張治療後進食明顯改善。

        操作基本方法，首先經內鏡確認並除外癌症複發，常規胃鏡前準備，在內鏡直視下找到狹窄部位，測量狹窄處距門齒的距離，選擇適當直徑的球囊擴張管，經內鏡下送入，使球囊正好位於狹窄處，然後根據情況注水，維持15分鍾擴張過程中患者可能有惡心、胸痛、上腹部疼痛、嘔吐血性粘液等，宜行對症處理，同時與病人交談，分散注意力，可減輕不適症狀。

        擴張後抽水退出擴張管，觀察吻合口擴張情況及有無出血症狀，據病情需要，擴張1～8次不等，平均2.8次，每次擴張間隔1～4周。擴張後觀察小時，術後2小時進溫涼無渣流質食物。

        總結內鏡下球囊擴張法優越之處：

        ①療效確切，因它有縱向及橫向擴張力，故適用於各種狹窄，經擴張治療後進食改善。

        ②痛苦小，經濟負擔輕，患者易於接受，可多次進行擴張治療;

        ③操作簡單，安全性好。內鏡可任意彎曲，不易造成醫源性穿孔患者痛苦小，能忍受較長時間操作，同時球囊最大直徑是固定的，即使壓力超過0.25Mpa，也不會繼續擴張，球囊各點壓力相等，不易造成食管壁撕裂和吻合口大出血;

        ④術後狹窄宜早期擴張，因早期狹窄瘢痕組織形成少且易擴張，故其擴張次數少且吻合口不容易回縮，擴張效果好。此外，擴張時應循循漸進，從小號直徑開始，逐步過渡到大號，一般無嚴重並發症。

        內鏡所示：

        胃底體交界大彎側可見一個大小約為0.4 cm×0.3 cm的顆粒樣改變(活檢1塊)，距門齒約為50 cm胃體前壁可見一個大小約為0.8 cm×0.7 cm的息肉樣病變(活檢1塊)，胃體下部至胃竇黏膜變薄且可見散在糜爛(於胃竇小彎偏前壁、胃竇小彎偏後壁，分別活檢1塊)，黏膜下血管透見。

        幽門前區大彎偏後壁可見一個大小約為1.2 cm×1.0 cm的結節樣隆起型病變，病變表麵黏膜粗糙、糜爛(向患者及家屬交代病情後，患者及家屬要求不取活檢)。超聲內鏡檢查示：病變處胃壁內可見一中等偏低回聲占位，主要位於胃壁的黏膜肌層和黏膜下層，病變處胃壁的固有肌層及外膜尚完整。病變處胃壁周圍未見明顯腫大淋巴結。

        內鏡診斷：

        1.幽門前區大彎偏後壁結節樣隆起型病變，考慮神經內分泌腫瘤，建議本院超聲內鏡檢查;

        2.胃體息肉樣病變(性質待病理，距門齒約為50 cm);

        3.胃底體交界顆粒樣改變(性質待病理);

        4.慢性萎縮性胃炎伴糜爛(C-2，性質待病理)，Hl(-)。

        超聲診斷：

        幽門前區大彎偏後壁結節樣隆起型病變，考慮神經內分泌腫瘤，病變主要位於胃壁的黏膜肌層和黏膜下層，建議行內鏡下治療。

        心得體會：

        神經內分泌腫瘤(NET)是一類少見腫瘤，它是起源於不同神經內分泌器官的一組異質性腫瘤，胃NET(G-NEN)是其中的一種，約占NET的23%，其年發病率約為0.2/10萬，腫瘤的生長相對緩慢，無特異臨床表現，易與其他胃腫瘤混淆，且多數患者發現時已屬晚期，預後較差。

        NET根據是否具有激素分泌功能和有無出現激素引起的臨床症狀，可以分為功能性和非功能性兩大類功能性NET能分泌有生物學活性的肽類和胺類，胃泌素瘤、胰島素瘤、血管活性腸肽瘤、胰高血糖素瘤、類癌綜合征;非功能性NET主要表現為腫瘤本身引起的非特異症狀(腫瘤綜合征)，多出現在疾病晚期，表現為腹部腫塊、消痩、乏力、黃疸、腹痛等。症狀盡管不典型，但是能夠引起臨床重視。

        內鏡治療：內鏡下黏膜剝離術對於胃腸道神經內分泌腫瘤的治療效果尤為顯著，並且安全性更高。並且內鏡下黏膜剝離術對於在1 cm及以下的高分化直腸NENs存在近乎於100%的切除率，能夠減少手術時間並且降低並發症情況。同時針對於1 cm以下的擁有5個以內的病灶個數，並且未突破黏膜下層的Ⅰ型NENs，采取內鏡下黏膜剝離術也是最佳選擇。

        總之，神經內分泌腫瘤為擁有神經內分泌分化功能以及生物學行為的腫瘤，存在一定的異質性特點。所以針對胃腸道神經內分泌腫瘤的治療，應該采取聯合多種方案的舉措，進行多中心以及多學科的緊密合作。

        同時，做到胃腸道神經內分泌腫瘤的科學統一分類以及分級，針對製定標準的治療策略以及良好的判斷預後效果起到重要的作用。

        貴州省赤水市人民醫 周璿醫師

        胃鏡所見：

        賁門可見一表淺平坦型病變(O-IIb型，距門齒約為41 cm，活檢2塊)，病變局部黏膜粗糙、糜爛，NBI+放大示病變可見不規則的表麵微結構。胃底體未見明顯異常。

        胃竇大彎側可見一淺潰瘍病變，病變表麵黏膜粗糙、糜爛，病變處潰瘍底淺且覆以少量汙物，潰瘍堤略隆起，病變處胃壁略僵硬，餘所見胃角及胃竇部黏膜下血管顯露，幽門略水腫。所見十二指腸未見明顯異常。

        胃鏡診斷：

        1.胃竇癌;

        2.賁門表淺平坦型病變(性質待病理，O-IIb型，距門齒約41 cm)，考慮為早期胃癌或癌前病變。

        3.慢性萎縮性胃炎，(C-1)，Hp(+++)，建議治療後複查。

        心得體會：

        從該胃鏡報告可以看到比較明顯的是胃竇處病變，但患者賁門處亦有另一處表淺平坦型病變，在平常的檢查過程中，我們往往會看重觀察明顯的病變，從而忽略了不明顯的病變，但其實實際醫療檢查過程中，癌可能不僅僅隻局限在一處，形態也可能萬千，故要求我們內鏡醫生在平常的內鏡檢查過程中要做到規範、全麵、仔細的操作。

        行內鏡檢查前應做好充分準備，清除胃內黏液，必要時充分清洗胃腔，保持清晰視野，減少病變漏診。對於胃內多發病變，應注意病變背景黏膜，結合NBI+放大及染色，判斷病變性質。對於可疑病變，應做到精準活檢，提高早期病變檢出率。

        內鏡所見：

        距門齒約為18~21 cm2~9點位食管可見一淺表平坦型病變(0-IIb型)，病變表麵黏膜充血、粗糙，NBI+放大示IPCL分型為B1型，病變處食管壁略僵硬。餘食管黏膜粗糙，賁門、胃底及胃體未見明顯異常。胃竇部黏膜略粗糙、可見散在糜爛灶，幽門圓、持續開放。所見十二指腸未見明顯異常。

        內鏡診斷：

        1. 食管淺表平坦型病變(距門齒約為18~21cm)，考慮為早期食管癌或癌前病變，建議行內鏡下治療。

        2. 慢性萎縮性胃炎，以胃竇部為著。

        超聲內鏡所見：

        病變處食管壁增厚，主要以食管壁的黏膜層增厚為主，最厚處約為0.91 cm，病變處食管壁的黏膜下層、固有肌層及外膜層清晰、連續、完整。病變處食管周圍未見明顯腫大的淋巴結。

        心得體會：

        該患者為老年男性，在當地醫院體檢中無意中發現食管病變，在當地醫院病理報告提示“低級別鱗狀上皮內瘤變 中度異型增生”，經我院病理會診後提示“鱗狀上皮高級別上皮內瘤變”。

        作為一名基層消化內鏡醫師，通過該病例的學習，讓我更加明白掌握染色放大內鏡，常規染色技術及超聲胃鏡檢查的重要性，因為常規白光內鏡檢查，作為有豐富經驗的內鏡醫師可能較容易診斷，但在不確定或有懷疑的病灶。

        多種手段的檢查有助於協助診斷，當然病理活檢同樣重要。當我們診斷存在疑問，或者不確定時，應主動尋求多學科會診，甚至啟動遠程會診，為後續的治療提供依據和幫助。

        江西省於都縣人民醫院 範秤來醫師

        內鏡所見：

        食管入口距鼻孔約19 cm，距鼻孔約26~31 cm近全周食管可見一隆起性腫物，腫物表麵破潰、糜爛，表麵覆以大量白苔，腫物質脆觸之易出血，腫物處食管腔偏心性狹窄，超細內鏡通過困難但尚可通過，餘食管黏膜粗糙。

        碘染色後無明顯碘染陽性灶，食管胃交界線距鼻孔約40 cm，賁門、胃底及胃體未見明顯異常，胃竇部黏膜充血、粗糙，幽門充血、水腫，所見十二指腸未見明顯異常，在詳細向患者及家屬交待病情並征得其同意後，循腔插入導絲，沿著導絲行內鏡下鼻飼胃空腸營養管置入，營養管置入過程順利，營養管置入後患者無明顯不適主訴。

        內鏡診斷：

        1. 食管癌(距鼻孔約26~31 cm);

        2. 內鏡下營養管置入。

        心得體會：

        這是一個食管癌並梗阻的患者，已處於食管癌進展期，擬行放化療，為加強營養支持治療，予放置鼻空腸營養管。

        此類患者大部分都有明顯的食管狹窄情況，通常普通內鏡無法通過，超細內鏡發揮了很大的作用，在超細內鏡進入後，觀察胃內情況，進入導絲後，沿著導絲進入緩慢插入鼻空腸營養管，在插入過程中，一邊退導絲，一邊進入導管，插入導管的長度大多數為90 cm左右，導管置入後。

        需向腔內注入少許溫開水，詢問患者腹部是否有異樣感覺，判斷管腔是否通暢，妥善固定鼻空腸營養管，因管道較長，可盤圈後放置上衣口袋或固定與胸部衣服，術後的管道需定期衝洗，管道可注入流質食物，不可注入帶渣食物，注入食物前後均需使用溫開水衝管，以免管道堵塞，平素需注意避免管道牽拉，以免脫落，如患者生存期較長，病情允許，可考慮定期更換營養管。

        食管癌進展期，多出現明顯進食困難症狀，故此類患者大多數存在營養不良，鼻空腸營養管置入後，對改善營養狀況起到很大作用，在部分患者可能應長期無法進食，營養狀態極差，無法耐受放化療，但通過置入營養管後，營養狀態得到改善，有了可耐受放化療的條件，從而得到更加積極有效的治療，提高了腫瘤患者的生存時間及生活質量。

        內鏡所見：

        循腔進鏡，進鏡至距肛門緣約18 cm乙狀結腸全周可見一潰瘍性病變，病變潰瘍底深且覆以大量汙物及白苔，潰瘍堤不規則隆起，病變質脆觸之易出血，在X線監視下經導絲引導插入造影導管至腫物近段，注入少量造影劑，觀察病變處很難過度。

        在征得家屬及患者的同意後，經內鏡下植入25 mm*100 mm腸道支架，腸道支架植入順利，腸道支架植入後，支架擴張良好，患者無明顯不適主訴，患者安返病房。

        內鏡診斷：

        1.結腸癌，合並腸梗阻，內鏡下腸道支架植入;

        2. 禁食2天，飲少量溫開水;

        3. 密切觀察病情，對症治療。

        心得體會：

        結腸惡性腫瘤伴急性腸梗阻是外科常見疾病，盡管消化道內鏡已廣泛應用於大腸癌篩查，但仍有約1/4的結直腸癌患者以腸梗阻為首發症狀。據有關研究表明，約有85%的急性結腸梗阻由結腸癌引起，且有10%~30%的結腸癌患者出現梗阻症狀。

        急診手術由於患者一般全身情況較差、水電解質紊亂，術前腸道清潔準備不充分，腸管擴張水腫，術中減壓時需遊離、擠壓腸管，手術時間較長，腹部切口較長，導致吻合口瘺、切口及腹腔感染、切口裂及術後腸粘連梗阻等並發症高，據有關研究顯示，梗阻性結腸癌手術前未經腸道準備的術後並發症發生率高達54%，死亡率達12%，而進行嚴格腸道準備的術後並發症發生率僅為33%，死亡率僅11%。

        結腸支架置入術最早於1991年Dohmoto用於緩解不宜手術的結腸癌患者梗阻症狀。1994年Tejero等報告了術前臨時使用支架緩解結腸惡性梗阻。自膨脹型金屬支架已廣泛應用於食管、結腸、膽管、血管等器官的阻塞性疾病，X線下結腸支架置入術可作為可切除梗阻性結腸癌的過渡手術。

        結腸支架置入可緩解患者腸梗阻的症狀，並使患者內環境得以改善，同時為再次手術治療提供術前準備時間，從而使其惡性腫瘤得以根治性切除，並最大程度地減少了術後並發症和死亡率，有效的結腸支架置入，可減少結腸造瘺手術，改善患者的生活質量，減少腫瘤患者的心理負擔。