重症醫學

病例分享:右下肢疼痛急診入ICU,3天後竟然死亡…

作者:MedSci 梅斯 來源:MedSci 梅斯 日期:2017-11-06
導讀

         突發右下肢疼痛來診,考慮腰椎間盤突出 患者,男,64歲。因 1小時前抬重物後突發右下肢疼痛,伴酸脹感急診就診於外院。接診醫生考慮腰椎間盤突出可能,故予腰椎 CT 檢查,檢查回報腰 4/5 椎間盤突出,因簡單止痛治療後症狀未緩解,故前來我院急診進一步診治。 我院急診骨科醫生接診後,仍考慮腰椎間盤突出,為便於輸液治療,故收入留觀室,於甘露醇、地塞米鬆等治療,並嗎啡鎮痛。後患者右下肢疼痛有緩解。 擔心

關鍵字:  ICU |  | 右下肢疼痛 |  | 下肢動脈栓塞 |  |  

        突發右下肢疼痛來診,考慮腰椎間盤突出

        患者,男,64歲。因 “1小時前抬重物後突發右下肢疼痛,伴酸脹感”急診就診於外院。接診醫生考慮腰椎間盤突出可能,故予腰椎 CT 檢查,檢查回報“腰 4/5 椎間盤突出”,因簡單止痛治療後症狀未緩解,故前來我院急診進一步診治。

        我院急診骨科醫生接診後,仍考慮腰椎間盤突出,為便於輸液治療,故收入留觀室,於甘露醇、地塞米鬆等治療,並嗎啡鎮痛。後患者右下肢疼痛有緩解。

        擔心腹主動脈瘤破裂,留觀

        簡單追問病史,發現患者 5 年前即發現有腹主動脈瘤,但直徑不大,故建議觀察隨訪,但患者未複查。留觀室醫生擔心腹主動脈瘤破裂,故查腹部平掃 CT,因為平時 CT 方便,且費用低。見腹主動脈瘤最大直徑約 4.5 厘米,不大,無破裂征象。且患者注射嗎啡後,疼痛緩解,患者一般情況良好,遂繼續留觀。

        右下肢疼痛複現,查體考慮急性右下肢動脈栓塞

        淩晨 2 點,距患者疼痛發作已 11 小時,患者右下肢疼痛複現。留觀室值班醫生,查看病人,發現右下肢膝蓋平麵以下明顯缺血表現,股動脈、膕動脈、足背動脈、脛後動脈未觸及。考慮急性右下肢動脈栓塞可能,遂查 CTA,見腹主動脈瘤伴附壁血栓形成,右髂總動脈分叉處以下髂外動脈、股動脈不顯影,考慮右髂動脈分叉處騎跨血栓栓塞,請血管外科緊急會診。

        血管外科會診後,於淩晨 3 點急診行右股動脈切開,逆行、順行取栓,取出髂動脈、下肢動脈內大量血栓,見近遠側噴血良好後,縫合股動脈切口。

        術後送ICU,最終因多髒器衰竭死亡

        術畢,送 ICU 重症監護。入室時見有下肢明顯腫脹,肢端血供差,股動脈搏動可及,膕動脈弱,足背動脈未及。尿量減少,並出現肌紅蛋白尿,血鉀高,肌酸激酶嚴重升高。

        經過利尿、控製血鉀等處理,腎功能仍迅速惡化,無尿,遂予 CRRT。室速、室顫發作,予搶救成功。

        小腿迅速腫脹發硬,出現張力性水泡。考慮缺血後再灌注損傷、骨筋膜室綜合征。予骨筋膜切開減壓。

        後病人病情持續惡化,建議行右下肢截肢,未行。

        發病第 3 天,病人多髒器衰竭死亡。

        總結

        因為該患者心電圖示竇性心律,心超未發現心源性栓塞的栓子來源,故首先考慮腹主動脈瘤附壁血栓脫落至右髂動脈分叉,引起下肢急性缺血。

        教訓

        1. 當心被輔助檢查誤導。急性腰椎間盤突出導致疼痛,更多靠臨床診斷,即主要依據是病史和查體,而不是影像學報告,腰椎間盤突出人群中發生率很高,切莫被影像學檢查誤導,臨床醫生要自己複閱影像,與臨床發現結合起來解讀。

        2. 刻板印象要不得。外院診斷,自己還需詳細複核,切莫被其誤導而形成刻板印象。

        3. 病人後續觀察很重要。下肢動脈栓塞,雖然不常見,加上知識局限,可能一開始沒能識別,但後麵病情越來越明顯。

        4. 查體,查體,查體,重要的事情說三遍。

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