銀屑病較為難治

        銀屑病是皮膚科臨床常見的慢性紅斑鱗屑性皮膚病，不同人群銀屑病患病率在0%～11.8%之間。在我國約有600萬銀屑病患者。據統計，87.6%～93.4%的患者反複發作。世衛組織的官員指出，銀屑病對患者的健康相關生活質量有很深的影響，包括身體功能、性功能、精神功能的影響。

        銀屑病的臨床特點為肉眼可見的紅斑，上覆多層易於剝除的銀白鱗屑,剝除鱗屑可見薄膜現象及點狀出血。可以發生於身體各處，易發生於頭皮、四肢伸側、軀幹等處，還可累計指甲、關節等。患者自覺不同程度的瘙癢。病程長甚至伴隨終生，反複發作。

        銀屑病確切的發病機製尚未完全清楚，西醫藥治療方法雖多，但多僅能獲得近期療效，目前尚缺乏對銀屑病的安全、有效、經濟實用的治療措施。

        中醫藥作為一種治療銀屑病確實有效的方法,具有改善病情、延長緩解期、副作用小的特點。中醫治療本病以辨證論治為主，輔以中藥膏、中藥浴、針灸等外治療法，以其安全、有效的等特點，得到了患者的認可。

        在漫長的臨床實踐過程中，中醫對本病的認識逐漸地深入及豐富，對本病的辨治思路也在不斷地發展。今天，以趙炳南為代表的“從血論治”銀屑病思路獲得了多數中醫皮膚科同道的認可。

        從血論治理論溯源

        中醫對銀屑病的研究曆史悠久，古代文獻中記載的“幹癬”“白疕”“蛇虱”“鬆皮癬”“白殼瘡”等均與本病類似。而“白疕”病名沿用至今，成為本病的規範中醫病名。對於本病的病因病機及辨證治療內容逐漸豐富，明以前認為本病病因以外因為主，多認為與風、寒、濕、熱、燥、毒有關，如隋《諸病源候論》首先提出了幹癬的病因病機：“皆是風濕邪氣客於腠理，複值寒濕，與血氣相搏所生。”明以後，認為本病為內因外因共同致病。內因與血燥、血虛有關。如明《外科正宗》提出風癬、濕癬、頑癬、牛皮癬等“此等總皆血燥風毒客於脾肺二經。”清《醫宗金鑒》指出白疕“固由風邪客皮膚，亦由血燥難榮外”。清《外科證治全書》指出：白疕“因歲金太過，至秋深燥金用事，乃得此證，多患於血虛體瘦之人。”治療上注重祛風、潤燥、養血。由此可以看出，由於本病具有明顯的銀白鱗屑，故此認為與風、燥關係最為密切。

        在古籍文獻中亦有對血熱的記載，如《血證論》血瘙：癬疥血點，血疙瘩，一切皮肉赤癢，名色不一，今統稱之曰血瘙，皆由血為風火所擾。火甚赤痛者，涼血地黃湯加荊芥、蟬蛻、紅花、杏仁治之;風甚作癢者，和血消風散治之。此處記載的血瘙包括現代醫學的多種疾病，銀屑病當屬此列。

        《趙炳南臨床經驗集》中記載了11例銀屑病醫案，從中可以理出趙炳南辨治銀屑病的思路。他遵循中醫外科首辨陰陽的原則，繼承了前人關於燥、熱、風等觀點，將本病分為血熱證及血燥證。他認為血熱是發病的關鍵病機。血熱的形成，是與多種因素有關的。可以因為七情內傷，氣機壅滯，鬱久化火，以致心火亢盛;心主血脈，心火亢盛則熱伏於營血。或因飲食失節，過食腥發動風之品，脾胃失和，氣機不暢，鬱久化熱，因為脾為水穀之海，氣血之源，功能統血而濡養四肢百骸，若其樞機不利則壅滯而內熱生。加之外受風邪或夾雜燥熱之邪客於皮膚，內外合邪而發病。熱壅血絡則發紅斑，風熱燥盛則肌膚失養，皮膚發疹，搔之屑起，色白而癢。

        而血燥則多由病久耗傷陰血，或由風邪燥熱之邪久羈，陰血內耗，奪津灼液則血枯燥而難榮於外。

        對於血熱型，治宜清熱涼血活血，方用涼血活血湯(槐花、土茯苓、赤芍、丹參、雞血藤、紫草、茅根);血燥證，治宜養血潤膚，活血散風，方用養血解毒湯(當歸、雞血藤、威靈仙、土茯苓、蜂房、山藥、生地)。形成了“從血論治”的基本思路。

        分析這兩型的基本方,趙炳南都配合使用了活血藥物，所使用的涼血或養血藥物,也兼具活血作用。可見趙炳南認為本病的病機中存在血瘀。其中血熱證以熱瘀為主，由於血分鬱熱，燔灼血分，熱盛致瘀。而病程日久，耗傷氣血，氣不行血，導致經脈阻滯，氣血凝結，這就是因燥、因虛致瘀。在臨床上也常常見到皮損色暗，肥厚浸潤，頑固難消的病例，以血瘀為主要病理變化。故在其後的《簡明中醫皮膚病學》中，增加了血瘀證，方用活血散瘀湯(三棱、莪術、桃仁、紅花、白花蛇舌草、陳皮、鬼箭羽等)，完善了從血論治白疕的辨治體係。

        從血論治的內涵

        “從血論治”是治療銀屑病最主要的辨證論治方法。以氣血津液辨證中的血病辨證作為主要的辨證方法。針對“血病辨證”形成的證候而製定治療原則和治療方法。

        此處的“血”指的是氣血津液的“血”。銀屑病的主要臨床體征為紅斑，此紅斑的特點是搔抓後易出現出血點，《外科證治全書》文中載：“白疕皮膚燥癢，起如疹疥而色白，搔立屑起，漸至肢體枯燥坼裂，血出痛楚……”，現代醫學總結銀屑病皮損組織病理顯示：真皮乳頭上延，毛細血管擴張。臨床表現為薄膜現象及點狀出血。符合中醫血的病理特點。

        氣血的病理變化可由外來的六淫邪氣導致，亦可由內在的髒腑功能失調所致。心主血脈;肝主藏血;脾為後天之本，氣血生化之源;腎主藏精，精血同源;肺主氣、通調水道，影響著氣血的運行。所以“血”的變化其實也反映了髒腑功能的正常與否。因為氣血的變化可直觀反映於外，所以從氣血的變化來分析疾病的病因病機，是中醫外科常用的方法。

        依據該理論產生的血熱證、血燥證和血瘀證是銀屑病的基本證型。

        發病初期多為血熱證，中期多見血燥證，病程日久，則多以血瘀證論治，其中血熱證多是發病之始，又往往是病情轉化的關鍵。

        而從血論治的辨證依據主要是通過皮損辨證。銀屑病的基本皮損為鱗屑性紅斑，從血論治正是通過辨紅斑、鱗屑的特點，分辨不同證型。

        從血論治的優勢

        由於銀屑病是慢性難治性疾病，病因病機較為複雜，且由於治療的不規範，出現了較多頑固難治的病例，眾醫家對本病的認識也逐漸深入，他們總結出了本病發生發展過程中的多種新證型及各種兼證、變證，因而分型漸細，辨證方式亦逐漸增多，包括氣血辨證、六淫辨證、經絡辨證、衛氣營血辨證等。從不同角度論治本病，如從風毒論治、從肝論治、從濕熱論治、從虛論治、健脾益氣理論、扶陽理論、玄府理論等等，治療方法各異，呈現百花齊放、百家爭鳴的態勢。雖然極大地豐富了銀屑病中醫治療的思路，但眾多的證型在提供參考的同時，沒有一條清晰的辨證線索，有些辨證方式隻能揭示疾病階段性的主要矛盾，有時難於掌握疾病發展全過程的總規律和相對穩定的特性以及疾病的根本矛盾。加之辨證方式多樣，主次不明，使人無所適從。

        我科做了大量關於銀屑病的辨證規律的臨床研究，一項600例的臨床流行病學調查顯示，銀屑病的主要證候為血熱證、血燥證和血瘀證3型，其中以血熱證最常見。這3種證候的分布存在著時相性，與病期密切相關，即進行期以血熱證為主，退行期以血燥證為主，靜止期以血瘀證為主。同時這3種證候的分布與性別、年齡和季節無關,提示由於血熱證、血燥證和血瘀證既能反映本病的“臨床經過”(進行期、靜止期、退行期)，又較穩定(受性別、年齡、季節等一般因素和總病程的影響較小)，故這3種證候可以作為銀屑病中醫辨證的基本證候。

        其實，仔細分析各家的思路，實際是在辨血的基礎上，強調了其他兼證，所使用的藥物均不能完全拋開血分藥物。故此，辨血是銀屑病辨證的基本思路。中醫皮膚科老專家鄧丙戌教授提出了“病證論治，辨血為主，全麵反映”的辨證思路，在強調整體觀念、以血為主的辨證為出發點的基礎上，當出現其他兼夾問題時可參合其他辨證方式，優化了從血論治的辨證思路。

        從血論治的內容

        趙炳南將本病分為血熱證、血燥證、血瘀證。其中血熱證皮疹發生及發展比較迅速，泛發潮紅，新生皮疹不斷出現，鱗屑較多，表層易於剝離，底層附著較緊，剝離後有篩狀出血點，基底浸潤較淺，自覺瘙癢明顯，常伴有口幹舌燥、大便秘結、心煩易怒、小溲短赤等全身症狀、舌質紅絳，舌苔薄白或微黃，脈弦滑或數。血燥證病程日久，皮疹呈硬幣狀或大片融合，有浸潤，表麵鱗屑附著較緊，強行剝離後基底部出血點不明顯，很少有新皮疹出現，全身症狀多不明顯，舌質淡，舌苔薄白，脈沉緩或沉細。血瘀證皮疹肥厚浸潤，顏色紫暗或暗褐，常呈斑塊狀，頑固難消，舌質紫暗，脈弦細澀。分別給予清熱涼血活血、養血滋陰潤膚、活血化瘀行氣治療。創立了涼血活血湯、養血解毒湯以及活血散瘀湯。成為從血論治銀屑病的經典方藥。

        我科經過多年的研究，不斷豐富發展著從血論治的理論及內容。

        通過大樣本的臨床流調發現，血熱是本病的關鍵病機，熱久成毒，毒貫穿於疾病的全過程。在銀屑病早期經常出現咽痛症狀，如果疾病進展急劇時，還可以出現膿皰，均是“毒”的表現。另外很多患者由於情誌失暢，肝鬱氣滯，日久，木克脾土，導致運化不利，或由飲食失節，脾失健運，水濕內停，表現為鱗屑黏膩，病情纏綿，舌體胖大，舌苔厚膩，一派“濕”邪阻滯之象。血熱、血燥、血瘀是尋常型銀屑病最常見的證型，挾濕、挾毒是最多見的兼證。在趙炳南的基本方中已經兼顧了毒、濕，臨床流調也證實了毒、濕的存在。我們在原有方劑基礎上，各證型方藥均加強了解毒、祛濕之力，形成了“辨血為主”治療銀屑病的優化方案。

        點評

        銀屑病是皮膚科的複雜疾病，疑難疾病，西醫學關於本病機製有十多種假說，目前大致認為本病是在一定遺傳背景基礎上發生的與免疫相關的疾病。

        中醫司外揣內，根據本病的特點對其進行分析，因為其有典型的紅斑，故認為與血的異常有關。因為其有典型的浸潤肥厚，所以認為它與風濕蘊阻有關。在此基礎上，繼發形成了大量銀白色脫屑的燥象。

        如果沒有紅斑，隻有肥厚的斑塊皮損，那麼是以風濕與氣分相搏為特點的神經性皮炎類皮膚病，如果紅斑和肥厚的斑塊同時出現，說明風濕相搏影響到血分了，就是銀屑病類的皮膚病。

        在銀屑病的發生過程中，無論外感，內傷，氣血痰瘀阻滯經絡，都可能對血分產生影響。隻有影響到血分，才會發生銀屑病的病理過程。這就是我們反複強調從血辨證的原因。

        在銀屑病的發生、發展、治療過程中，我們要反複思考三個問題，第一，是什麼因素導致了血分的異常?第二，血分出現了什麼樣的異常?第三，血分的異常繼發性地出現了什麼樣的後果?

        如果對這三個問題有了充分的思考，就可以說對銀屑病的辨證治療思考過半矣。(編輯：張蒼)