小兒皮肌炎(juvenile dermatomyositis，JDM)是一種相對少見而難治的結締組織病，以皮膚損害和橫紋肌非化膿性炎症為特征，表現為嚴重的皮膚損害、進行性對稱性肌無力、肌痛，隨著肌無力的進展可出現吞咽困難、呼吸困難而危及生命;血肌酶上升，肌電圖(EMG)改變，肌活檢異常。呈慢性進展，病程長，易並發感染。

        本病最小4個月發病，國內多在1～2歲以上發病，平均9歲，每年的2～4月份多見，呈散發性，個別有家族史。其發病率約0.5/10萬～8/10萬。我院兒科每年收治約3～5例。

        目前認為感染(病毒、弓形體)與本病有關。發病的過程大致如下：誘發因素(病毒)作用，使來自病毒的抗原和肌肉自身抗原的多肽由巨噬細胞呈遞給T細胞，導致T淋巴細胞的增殖分化，活化的T細胞釋放IL‐2和IFN‐γ等細胞因子。IL‐2促進T細胞的進一步活化，而IFN‐γ能激活吞噬細胞，後者釋放T NF和IL‐1，局部釋放的TNF和IFN‐γ誘導肌細胞表達MHC‐1 Ⅱ類抗原和ICA M‐1。最後B淋巴細胞產生抗體，CD8+的T細胞直接或釋放淋巴因子導致細胞介導的血管、肌肉損害，而吞噬細胞直接或釋放TNF進一步加速肌肉損害。

        病理變化為肌束周分布的肌纖維萎縮和再生，B淋巴細胞、單核細胞浸潤在間質小血管周圍，血管內皮細胞增生，C3和IgG沉積於血管壁、肌膜和肌漿中，肌纖維及其周圍有T細胞和NK細胞的激活。電鏡下曾見到多種類型的病毒樣顆粒如Cox、微小RNA病毒、(副)黏病毒等，支持病毒發病說。電鏡下所見與光鏡基本一致，除了有吞噬細胞、肌纖維壞死外，還可見毛細血管內皮細胞腫脹，肌內線粒體、糖原顆粒和脂滴增多。

        本病的預後較成人好，薛鸞[中華內科雜誌，1997，36(1)：32‐35]總結上海市皮肌炎醫療協作中心119例DM，其2、5年生存率分別為75.3%、53.2%。生存曲線顯示，3年內死亡幅度較大，3～7年死亡幅度變小，而7年以後無患者死亡。本病並發腫瘤少見。應用腎上腺糖皮質激素前，病死率達38%～60%，而應用激素後緩解率達100%，病死率明顯下降，至少1/2兒童可長期緩解。

        【病例介紹】

        患兒，男，7歲。麵部皮膚紫紅色斑1年，發熱、乏力、肌痛2周。麵部紅斑逐漸加重，晨起上瞼水腫。發熱呈不規則熱，38℃左右，伴乏力，上樓困難，下肢肌肉不適感。近日上唇腫脹如“豬唇”，食欲差。既往史：生後患先天性心髒病，室間隔缺損於5歲手術治愈。

        體格檢查：神清，狀態差。發育稍落後。皮疹在麵部，雙上瞼腫脹，呈暗紫紅色，有少量脫屑。鞏膜白色，淺表淋巴結未及，上唇腫脹明顯變厚呈“豬唇”狀。頸軟，呼吸平穩，心肺正常。全腹平軟，肝大肋下2.0c m，脾未及。雙下肢肌力Ⅲ級，肌張力及肌容積正常。

        輔助檢查：血常規WBC 17﹒4 ×109/L，N 0﹒70，L 0﹒30，Hb 133g/L，PLT 147 ×109/L。尿便常規正常。酶學升高：CPK 2440U/L，CK MB 431U/L，LDH 342U/L，AST 73U/L，ALT 24U/L。血C3 32mg/L，ESR 42mm，RF陰性，ANA陰性，CRP陽性，ENA多肽抗體陰性。蛋白電泳：A 42g/L，α1 5﹒4%，α27﹒9%，β12.7%，γ37.3%。狼瘡細胞陰性。

        ECG正常。胸片正常。食管鋇餐透視異常，食管下段鋇劑通過緩慢，梨狀窩有少量鋇劑瀦留。EMG：電波幅降低，出現自發性纖顫，考慮為肌源性疾病。肌肉活檢：橫紋肌組織，肌纖維有不同程度濁腫，部分斷裂，間質有灶性淋巴細胞及少量嗜酸性粒細胞浸潤及出血，小血管周圍有少量淋巴細胞浸潤。表皮輕度角化、萎縮，其底層液化，真皮淺層小血管周圍有少量淋巴細胞及漿細胞浸潤，真皮深層纖維組織增生並膠原化。

        入院診斷：皮肌炎。

        【治療措施】

        1﹒由於發熱、WBC高，考慮可能合並感染，滴注頭孢拉定100mg/(kg ?d)達7天，但熱不退。

        2﹒腎上腺皮質激素潑尼鬆1mg/(kg ?d)，分3次口服，第8天熱止，“豬唇”明顯減輕，肌痛消失，能正常活動，皮疹色變淡。持續應用4周後減量，每月減1/4，並改為隔天晨9～10時頓服，並以最小量5mg/d維持。

        3﹒激素治療期間口服鈣，每天800～1000mg，維生素D5000U/d，持續1個月後停用。並注意保護，防止感染。

        4﹒維持到9個月時症狀複發。改用甲潑尼龍15mg/(kg ?d)，持續3天滴注，重新全程足量激素治療，雖然熱退，但一直軟弱無力，食欲缺乏，麵部紅疹出現，血清CPK不下降到正常，聯合應用MTX 5mg/周推注，持續應用4次，因感染再次加重，合並DIC而亡。

        【診治評述】

        1﹒1975年，Bohan和Peter提出了本病的診斷標準。1982年，Maddin修訂標準。WHO也提出了標準。一般包括：

        (1)皮膚特征性皮疹。

        (2)肢帶肌和頸前區屈肌呈對稱性軟弱無力，有時伴吞咽困難或呼吸肌無力。

        (3)肌酶學升高。

        (4)EMG呈肌源性損害。

        (5)肌活檢示病變的橫紋肌纖維變性壞死被吞噬、再生以及單個核細胞的浸潤。

        2﹒本例男孩曾有先天性心髒病史，確診較慢，遷延1年，最後因“豬唇”，發熱來診，確診後予激素治療，短期內效果好，但複發後效果差，雖加用MTX，但合並感染而亡。

        3﹒本病的皮膚症狀先於其他症狀，發熱、關節痛、ECG異常比成人多見。特征性皮疹分為2類：①眶周水腫性暗紫紅斑：多在上瞼，其上脫屑，初為一側，此點與SLE不同。閉眼時近瞼緣處可見明顯擴張的樹枝狀毛細血管，偶見淤點;②Gottron征：位於關節伸麵，多見於掌指關節和指間關節伸麵及趾關節伸麵，並可見於肘、膝、內踝等處。皮疹可反複出現，多與病情活動有關。肌肉症狀作為初發者很低，對稱性近端肌無力為本病特點，皮膚瘙癢存在，約20%以下有雷諾現象及關節痛。以肌無力、肌痛和肌萎縮為主要症狀，下肢比上肢明顯，屈肌較伸肌嚴重，造成活動障礙，累及呼吸肌，咽喉麻痹：吞咽嗆咳、困難，聲嘶或發音低沉無力甚至呼吸困難。以呼吸、消化、心髒為主要受累器官，30.3%有間質性肺炎，38.7%吞咽困難、消化道出血或自發性腹膜炎，22.7%有ECG改變，包括STT改變、竇性心動過速、傳導阻滯等。

        慢性表現可見鈣沉著，發生率約11.9%～35.8%，鈣沉著的發生在病程1～7年，平均2年左右，鈣化團塊可破潰到表皮並引流出石灰樣物質，X線和放射性核素骨掃描有助於早期診斷。

        偶發視損害、末梢神經炎、癲癇發作、蛛網膜下腔出血、心包炎、腎炎及肝脾淋巴結腫大。

        4﹒本病的實驗室檢查多無特異性。約1/3嗜酸性粒細胞增高。CPK尤其是MM型同工酶升高(75.6%)具有顯著價值，而ENA抗體譜多無變化。

        EMG表現為肌源性損害占46.2%，其陽性率下肢>上肢、屈肌>伸肌，用股二頭肌和腓腸肌可提高陽性率。表現：①波幅降低;②時限短縮重現;③自發性纖顫電位出現;④插入電位延長;⑤多相波增多，波型異常。

        肌肉活檢是確診指標，典型變占71.4%，約15%正常。需注意的是，病理變化是動態的、區域分布的，即使同一組肌肉中病變分布也不一定均勻，故應連續切片，必要時做多部位活檢、皮膚活檢、皮疹局部活檢。

        肌肉CT或MRI，認為與活檢有一致性。肌肉體積縮小、肥大、間隙增寬及密度改變(降低)，下肢為主，尤以大小腿後側屈肌為著，表現為早期點狀、條索狀低密度區，而後呈蜂窩狀、蠶蝕狀改變，最後均片狀。T2WI和STIR中炎症區高信號。

        5﹒治療進展

        (1)腎上腺皮質激素：仍是首選藥物，含氟激素(如地塞米鬆)易引起激素性肌痛，應避用。潑尼鬆初發者1mg/(kg?d)，慢性或複發者2mg/(kg ?d)，每天3次口服，症狀好轉後，足量至少4～8周可減量，每月減1/4，也可每2～3周調整1次，減量時改為隔天晨頓服。一般穩定6個月～1年後方可停藥，也有人認為需2～4年或更長，維持量0.1mg/(kg ?d)。一旦激素“反跳”，用原量或甲潑尼鬆龍來控製，改服維持量不少於6個月。

        (2)免疫抑製劑適應證為：①嚴重或病程較長者;②激素足量2～4個月仍無效者;③激素副作用太大而中斷治療者。MTX為首選，每周2～8mg，自小劑量開始，也有人應用每周2～6mg/kg，一般在治療後3～78周，平均35周見效。本例應用時間較短，評估困難。也可試用硫唑嘌呤、CTX、CysA等。

        (3)血漿置換術：興起於20世紀80年代，可清除循環中的免疫因子，對難治或嚴重的病例可試用。副作用：短暫性血壓升高和抗凝反應。

        (4)I VIG：有人用1g/(kg ?d)，每月連用2天，或0.4/(kg ?d)每月連用5天，4個月為一療程。由於價格昂貴，本病較少用，缺乏對照分析，故尚待評價。

        (5)氦氖激光血管內照射(ILIB)：通過弱激光刺激作用和光化學作用，調節酶活性、蛋白質和核酸的合成，改變血液流變學性質，調節免疫狀態，促進炎症吸收，加速上皮生長。2mW，每天1次，每次40分鍾，5次1療程，療程間隔2～3天，對皮膚損害作用較迅速。

        (6)其他藥物：如抗癌藥氯喹、蛋白同化激素康力龍、青黴胺等。

        (7)中藥：雷公藤多甙或方劑。

        6﹒預後小兒好於成人。盧燕報告[中華兒科雜誌，1998，36(8)：497‐499]15年79例皮肌炎，隨訪認為急性發病、體溫升高、伴發腫瘤和肺間質纖維化為不利預後因素。死因以肺內感染與惡性腫瘤為主，心髒異常、吞咽困難、病情不緩解、單用激素也是預後差的因素。

        【臨床經驗】

        本病作為慢性病，急性期應臥床，避免寒冷、感染，給予高蛋白、高熱量飲食。適當進行肢體鍛煉以防止肌肉萎縮，結合按摩、水療、電療等以保護肢體功能並避光照。

        1﹒作為少見病，診斷應慎重但必須及時，以便盡早(病程<3個月)應用激素治療。症狀越輕，病情恢複越快。一般對激素的反應優於SLE，必要時及時加用免疫抑製劑，不能過於保守。

        2﹒激素停藥過早、減量過快是導致反複的主因。原則是“足、長、慢”：劑量要足，維持要長，減量要慢。減量時考慮酶學、肌力、E MG的變化並依據結果調整劑量。

        3﹒若激素治療3個月，CPK不降，說明無效，應盡快停藥或更換方案。

        4﹒激素應用後以CPK監測，正常而首次減量後，又見上升，即使在正常範圍內，亦不宜再予減量，因為再減量，CPK會更高致複發。若治療中CPK升高，複發，應重新加大量或聯合用藥。

        5﹒必須與神經源性肌病(重症肌無力、肌營養不良)和感染性肌炎相區別。

        6﹒長期用激素，若肌無力持續存在或加重，尤以下肢明顯，而CPK正常或無變化時，應考慮激素性肌病，激素減量，症狀改善。

        7﹒伴廣泛性皮損和瘙癢者可能潛在惡性腫瘤，為一般人群發生率的5～11倍。