正常生理條件下，個體牙列發育要經曆無牙列期、乳牙列期、混合牙列期和恒牙列期四個階段。乳牙的發育、萌出、建及維持牙列完整性對乳牙行使正常生理功能、乳恒牙替換和兒童身心發育有著極其重要的作用。乳牙齲病是兒童慢性疾病之首，是兒童口腔醫學臨床最常見的疾病之一。世界衛生組織調查數據表明，世界範圍內60%~90%的學齡兒童患有齲病。

        國家衛生計生委新聞公布的我國第四次口腔健康流行病學調查結果顯示5歲兒童乳牙患齲率為70.9%，相較第3次及第2次口腔健康流行病學調查結果來看(分別為66%及76.55%)兒童患齲情況已呈上升態勢，但在這種形勢下，5歲兒童齲齒中經過充填治療的牙齒比例僅為4.1%，存在就診率低下的情況。乳牙深齲如不及時治療，可導致牙體組織缺損、生理間隙丟失、牙髓病變、根尖周及頜麵間隙感染，嚴重者可致乳牙早失並伴發牙列畸形及後續恒牙萌出障礙等不良結果。

        近年來的研究顯示，乳牙齲壞及缺失對兒童心理的影響也不容小視。因此，應該對深齲乳牙采取積極、及時、有效、合理的治療措施以保存必要乳牙及其牙髓活力，從而維持乳牙生理功能，維護牙列完整性，誘導乳恒牙正常替換，健全兒童身心發育。隨著乳牙齲病及牙髓生理學理論體係的不斷完善，以及材料學的發展進步，乳牙深齲治療方式一直在發展、更新。

        目前已命名的治療方式有間接牙髓治療(indirect pulptherapy，IPT)、間接蓋髓術(indirect pulp capping，IPC)、暫時性保髓充填(interim therapeutic restorations，ITR)、部分去齲法(partial caries removal)、分步去齲法(stepwise caries removal)和非創傷性修複治療(atraumatic restorative therapy，ART)等。在不同的文獻資料中對這幾種治療方式界定模糊，描述分散，且缺乏係統總結。本文通過文獻資料檢索與分析，對相關內容進行論述，闡明乳牙深齲IPT的技術內涵，辨析病例選擇的重要性及其治療意義，對乳牙深齲的臨床治療路徑完善提供理論依據。

        1.IPT的生理學基礎與可行性

        牙髓牙本質複合體(pulp-dentine complex)是牙本質及牙髓發生發育過程中的重要組織生理學結構。由於成牙本質細胞突在牙本質小管中的存在，使得牙本質與牙髓之間的生理學活動密不可分。乳牙具有牙本質小管粗大，牙髓組織疏鬆，牙髓細胞間充質成分豐富，再生能力突出的特點，不僅為乳牙深齲的早期細菌侵入及冠方牙髓中的擴散提供了條件，同時也是牙髓生理性修複的組織生理學基礎。牙本質在發生過程當中，可以根據根尖孔形成前後分為原發性牙本質及繼發性牙本質。同時由於牙髓細胞具有組織再生修複能力，在生理條件下可以根據牙本質剩餘厚度及外界刺激大小分別形成反應性牙本質及修複性牙本質，這兩者共同構成第三期牙本質。第三期牙本質是在牙完全萌出，髓腔及根管係統形成，牙本質厚度完成後，因受外界刺激所產生的生理性反應，在一定刺激強度範圍內可以有效保護局部受刺激的牙髓成分。

        齲損形成或窩洞預備後，當剩餘牙本質厚度>500μm時，可局部形成反應性牙本質和牙本質小管內礦化，延遲有害物質擴散至牙髓;當500 μm>剩餘牙本質厚度>250 μm時，會引起部分成牙本質細胞的死亡，根據牙髓炎症的程度，牙髓幹細胞可移動至損傷處並分化為成牙本質細胞樣細胞形成修複性牙本質，以隔絕外界有害刺激並保護其下的牙髓組織;當250 μm>剩餘牙本質厚度>40 μm時，牙髓組織反應性增加，形成第三期牙本質的修複活躍度較低。由於牙髓組織的這種組織修複再生潛能，目前認為隻要有效控製外界刺激，保存具有修複功能的牙髓組織，就可以使牙髓組織進行自我更新與再生，從而保存活髓，保存患牙。

        2.乳牙IPT的必要性

        在深齲情況下，根據牙髓活力及炎症情況，乳牙的牙髓治療可分為活髓保存(部分保存)治療和牙髓摘除術。而活髓保存治療根據牙髓是否暴露及炎症的程度又可進一步細分為乳牙IPT和乳牙牙髓切斷術(直接蓋髓術不適用於乳牙因齲露髓的情況)。相比活髓保存的治療方式，乳牙的牙髓摘除術主要針對的是累及根髓的不可逆性炎症牙髓，在去除全部炎症牙髓組織後，通過根管預備和藥物衝洗與消毒，清除受累牙髓成分對根尖周組織的不良刺激，並用可吸收的充填材料充填根管，進而消除炎症、促進根尖周病變愈合，利於維持乳牙列完整性與乳恒牙的替換。深齲乳牙在治療前對牙髓狀態的正確判斷往往是治療的難點，加之深齲患牙在去齲過程中易發生機械露髓，因此，一些無症狀深齲乳牙常常麵臨牙髓切斷術或牙髓摘除術的治療選擇，研究顯示乳牙牙髓切斷術的預後情況並不一定樂觀，可能導致根分歧病變繼續，牙根內外吸收，以及影響繼承恒牙萌出的情況。

        而牙髓摘除術因乳牙根管係統的複雜性和不確定性，在治療後仍有根分歧病變加重，根尖周炎及反複感染的可能，由此可能導致的乳牙早失會對恒牙的咬合關係產生影響。根管治療後乳牙可能出現滯留的情況，影響恒牙的正常替換，而反複炎症與根尖周骨質吸收可能影響恒牙牙胚發育與正常萌出，導致恒牙牙體組織發育不良，或影響恒牙萌出道。因此，從保護活髓，進而保存牙體及其支持組織完整和健康，利於恒牙建立良好咬合關係的角度來說，在明確牙髓狀態的情況下，選擇間接牙髓治療是十分必要的。

        3.常見乳牙IPT方式

        IPT的概念是指在患牙深齲近髓，但在牙髓情況正常或僅為可複性牙髓炎的前提下，如果去淨齲壞牙體組織會暴露牙髓，則選擇保留深部近髓的齲壞組織，在其上覆蓋生物性材料以促進牙體組織再礦化和修複性牙本質的形成，最後對患牙進行嚴密的充填修複以隔絕外界刺激和避免繼發齲的發生。IPT的目的在於用修複性的材料徹底地從口腔環境中封閉全部涉及的牙本質，保存牙髓活力，在治療後不出現敏感、疼痛、腫脹的症狀，沒有病理性牙根內、外吸收的影像學症狀，且不會對繼承恒牙胚造成任何的影響。

        過去一直認為所采用的生物性材料主要作用在於保護牙髓組織，有利於牙髓中具有再生能力的細胞進行組織修複與更新，從而恢複牙髓狀態，保存患牙。而近年來的研究顯示，在正確判斷牙髓狀態的前提下，生物性材料可隔絕包括充填修複材料在內的外界刺激，為狀態正常(無炎症或僅為可複性牙髓炎)的牙髓組織提供良好的自我修複環境，從而進行組織修複與再生。

        值得注意的是，IPT根據首次保留部分齲壞牙本質、間接蓋髓並嚴密充填後，是否在一段時間後進行二次去腐而分為部分去齲法和分步去齲法兩種治療方法。有研究表明，間接牙髓治療較牙髓切斷術具有更低成本(包括人工以及經濟成本)、更高長期成功率、更佳乳牙脫落模式的優點。

        3.1部分去齲法

        部分去齲法是指在選擇性地去除齲壞組織，保留部分而不是去淨全部近髓的軟化牙本質之後，對窩洞進行嚴密的充填(進行/不進行間接蓋髓術)，以待後續治療。有研究證明：牙本質中細菌的存在本身不能成為齲病進展的決定性因素，齲病進展取決於牙表麵上菌斑生物膜的活性，因此對窩洞進行嚴密的充填、保證充填材料的完整性，將窩洞內環境與外界環境刺激隔絕，可終止齲病進展，從而保護牙髓、保存患牙。

        齲壞牙本質按照硬度可分為軟化牙本質、皮革化牙本質、韌化牙本質和硬化牙本質。軟化牙本質在使用硬質器械加壓時會變形，使用尖銳的挖器在較小的力量下即可輕鬆刮除;而皮革化牙本質在器械加壓時不變形，無需太大力量即可去除，是軟化牙本質與韌化牙本質之間的過渡狀態;相比之下，手用挖器刮除韌化牙本質時會有抵抗感，需要一定力量才能去除;最後，探針劃過時可聽到刺耳刮擦音，使用硬質器械探查時需加壓，僅鋒利器械或牙鑽才可去除的部分為硬化牙本質。

        根據ICCC(The International Caries Consensus Collaboration)的專家共識，對牙髓正常或僅為可複性牙髓炎的深齲乳牙，若齲損未超過牙本質近髓1/3或1/4，且無牙髓暴露風險，應去齲至韌化或皮革化牙本質，保留髓壁處皮革化牙本質，洞緣去齲至硬化牙本質;若齲損超過牙本質近髓1/3或1/4，且可能有牙髓暴露風險，去齲時應保留髓壁處近髓的軟化牙本質，洞緣處去齲至硬化牙本質，這種選擇性去齲的方式可以有效地避免牙髓暴露，保護活髓且利於永久修複體的嚴密封閉。

        3.2分步去齲法

        分步去齲法指分階段地去除齲壞組織，在患者首次就診並能判定為活髓的情況下選擇性地去除並在髓壁保留部分軟化牙本質，洞緣去齲至硬化牙本質，再用蓋髓材料覆蓋其上並進行暫時的嚴密充填，待觀察一段時間(一般指初診術後6~12個月)後，於患者複診時去除齲壞組織至韌化牙本質並行永久修複。

        值得一提的是，不論分步去齲法還是部分去齲法，殘留的齲壞組織都隻能是在近髓處髓壁，洞緣處應去除至硬化牙本質及完整的釉質，以保證冠方充填的嚴密性，防止微滲漏所致的齲壞進一步進展及牙髓炎症、壞死，從而影響IPT的效果。但是，部分去齲法與分步去齲法在適應證的選擇上，除了應以IPT的病例選擇標準為基礎外，更要考慮到患兒自身及其監護人、家庭經濟環境等具體情況，對於一些由於患有全身或係統性疾病而無法多次、完全配合的患兒，以及一些由於監護人依從性差、家庭經濟條件不允許、居住地區較偏遠等原因導致的無法多次配合、按時複診的病例，部分去齲法可能是更加合適的選擇。盡管文獻中可見采用分步去齲的方法治療乳牙深齲，但從乳牙的使用壽命及治療成本和患兒不適感的角度考慮，分步去齲法不被建議使用在乳牙深齲的治療中。

        3.3 IPC

        IPC的提出較為久遠，早在1746年，Fauchard就提出一種保守的方式治療深齲，建議保留一部分齲壞組織以避免牙髓暴露，隨後許多學者對多種蓋髓材料進行了研究，在1960年前後，大量研究證實了IPC的有效性。目前IPC已廣泛應用於臨床，是恒牙及乳牙常見的牙體深部缺損治療策略。其具體操作方式是將蓋髓劑覆蓋在深齲或外傷造成的接近牙髓的牙本質表麵，以保存牙髓活力。

        可用於牙髓正常或處於可複性牙髓炎狀態，若去淨齲質可能穿髓的深齲患牙，也可作為可去淨齲質且未見穿髓，但難以判斷牙髓狀態時的診斷性治療。深齲患牙去淨腐質後，若使用樹脂類材料修複，則固化過程中的產熱，加之材料中單體的滲透等，都會對牙髓組織產生刺激，因此，間接蓋髓材料對牙髓牙本質複合體的保護作用在這類病例中尤顯重要。同時在外傷患牙條件下，當牙體組織缺損較大，牙髓組織有暴露風險的情況下，IPC也是經常適用的方式。

        3.4 ITR

        ITR指應用手用或渦輪器械在避免牙髓暴露的前提下去齲，最大程度地去除窩洞邊緣的齲壞組織，以求最小化修複後的微滲漏，並在窩洞預備後使用玻璃離子或樹脂改良型玻璃離子等粘接材料進行充填修複。在確認患牙牙髓狀態後方可進行後續治療，若患牙牙髓活力正常可以去除材料後行IPC。此法常被應用於年輕患者、不合作患者或需要特殊健康關懷的齲病患者，可用於傳統窩洞預備方法(修複條件)不易獲得，齲病控製比最終修複更緊要等情況下需要延期治療的病例，以及患牙臨近替換的情況，屬於一種姑息性的治療方式。另外，ITR可作為分步去齲法的先前步驟，在最終修複前過渡性地治療表現為複雜性、開放性齲損的兒童齲病;也可暫時性地治療不能提供最佳隔濕環境的萌出中的磨牙齲病;或用於已經預約全麻下治療的患兒，暫時性地治療其活躍性的齲損。美國兒童牙病協會將ITR視為當代兒童修複牙科學的一種有益的暫時性治療技術。

        4.ART

        ART是一種隻用手動器械通過最低限度的幹預、損傷，最低限度的齲洞預備去除齲壞組織，不需要過多地考慮固位和抗力的要求，然後用粘接修複材料修複齲洞的操作技術。世界衛生組織和國際牙科研究協會批準其作為一種齲病的治療方式，用於貧困地區、無法接受高質量完善牙科治療的患齲人群，在兒童口腔科臨床上具有較大的適用範圍，尤其在與ITR配合適用下，可以有效緩解患兒齲病症狀，終止齲病的進一步活躍，保存患牙以待替換。而ART也可以聯合其他IPT方式，在患兒欠合作或具有齒科恐懼症的情況下，配合使用，以增加患兒對牙髓治療與牙科操作的接受度，有效終止齲病活躍情況。

        通過對上述各概念的明確，不難看出IPT、IPC、ITR、部分去齲法和分步去齲法以及ART之間的區別和聯係。IPT作為一項總稱，包括一係列不直接接觸牙髓的治療方法：IPC、ITR以及與選擇性去齲方式結合的分步去齲法和部分去齲法，區別於直接接觸牙髓的治療方法——直接牙髓治療。IPT方法中的IPC和ITR可根據病例按情況作為獨立完整的治療方法單獨選用，也可以作為部分去齲法和分步去齲法治療過程中的先前步驟，配合後續治療使用。部分去齲法和分步去齲法的分類側重於在去齲的方式上是否進行二次去腐，而ITR和IPC則更加側重於對牙髓的保護和治療，但無論是哪種治療方式，都必須在明確其適應證的條件下使用。值得注意的是，ART與ITR的概念常常被混淆，但兩者在治療目的上有著明確的區別。

        ART作為一種特殊技術，應用於在廣泛的人群中開展齲病的預防和治療，有別於傳統的診室內牙科治療，由於常常缺少後續治療條件，ART常常被誤解為是最終的修複治療。而ITR更加適合於準確的描述現代兒童牙科治療中的一種過渡性的、暫時性的治療策略。ITR可以采用ART的手段來進行齲壞組織去除，從而降低因低齡患兒依從性差而導致的治療難度。IPT可以有效地保留患牙及患牙牙髓活力，對於兒童齲病患者恢複牙體形態，保存生理功能，維護牙列完整性，保證乳恒牙正常替換具有積極意義。在臨床操作中嚴格適應證的選擇，規範臨床治療路徑，將最大限度地提高IPT的成功率，對於兒童口腔健康管理具有重要意義。

        來源：吳偲,劉映伶,鄒靜,周學東,鄭黎薇.乳牙深齲的間接牙髓治療[J].華西口腔醫學雜誌,2018,36(04):435-440.