CKD 高血壓患者在治時應注重降壓和保護腎髒功能雙管齊下

        心內科的臨床用藥中，單用一種藥物治療效果不佳時，常采用兩種或者兩種以上的藥物進行治療，比如將ARB(“沙坦”類藥物)與利尿劑(“噻嗪”類藥物)聯合用藥，以達到較好的降壓目的。

        常見的“沙坦”+“噻嗪”藥物有：厄貝沙坦氫氯噻嗪、纈沙坦氫氯噻嗪、替米沙坦氫氯噻嗪、氯沙坦鉀氫氯噻嗪等。

        從機製分析，沙坦和噻嗪類藥物，分別屬於哪類降壓藥?

        ARB，即各類“沙坦”藥物，是通過阻斷血管緊張素 II1型受體(AT1 受體)而發揮降壓作用。

        ARB 作用於 Ang Ⅱ受體水平， 更充分、更直接地阻斷 RAAS，避免了“Ang Ⅱ逃 逸現象”，具有較好的降壓效果。

        ARB 已成為一線降壓藥物，常見的ARB有厄貝沙坦、氯沙坦、纈沙坦、替米沙坦、坎地沙坦酯以及奧美沙坦酯等等

        利尿劑主要通過利鈉排尿、降低容量負荷而發揮降壓作用。

        利尿劑適用於大多數無禁忌證的高血壓患者的初始和維持治療，尤其適合老年高血壓、難治性高血壓、心力衰竭合並高血壓、 鹽敏感性高血壓等患者。

        目前，常用利尿劑包括噻嗪類利尿劑(如氫氯噻嗪、吲達帕胺)、袢利尿劑(如呋塞米、托拉塞米)、保鉀利尿劑等，其中袢利尿劑和噻嗪類利尿劑稱排鉀利尿劑。

        “沙坦”“噻嗪”聯用對心血管、腎髒等的保護

        ARB+利尿劑聯用是高血壓防治指南所推薦的高血壓治療措施。

        因ARB+利尿劑兩者聯合在降壓方麵具有明顯的互補作用，明顯提高了降壓幅度和降壓速度，並且又可相互抵消不良反應。

        例如ARB可能升高血鉀，而氫氯噻嗪則可降低血鉀;

        氫氯噻嗪所致的腎素-血管緊張素-醛固酮係統激活等造成的對心血管係統的不良影響又可被ARB有效抑製，從而明顯提高高血壓患者的服藥依從性。

        兩者聯用除了協同降壓外，還可通過利尿減輕體內液體容量，尤其適用於高血壓合並心力衰竭、腎功能不全、腦卒中、肥胖患者。

        1.對心血管係統的保護

        ARB選擇性阻斷血管緊張素ll1型受體(AT1)而發揮其降壓作用，但不影響血管緊張素2型受體 (AT2)，故對心血管係統產生有益的影響。

        2.對腎髒的影響

        從理論上說，ARB可阻斷血管緊張素1型受體 (AT1)，使增加的血管緊張素I1作用於2型受體 (AT2)，而後者在腎實質分布較多，通過激活激肽/一氧化氮係統，並由細胞色素P450旁路介導引發內皮依賴性血管舒張，可更好地調節腎血流和利尿。

        3.對血糖控製的獲益

        利尿劑通過減少體內鈉鹽的容量負荷而降低血壓，但長期使用可引起糖代謝的紊亂。然而ARB+氫氯噻嗪聯用發生高血糖的風險很低，可能由於ARB通過改善胰島素抵抗等機製達到減少不良反應的效果。所以合並糖尿病、代謝綜合征的高血壓患者，均推薦ARB+利尿劑作為起始治療和維持治療的首選藥物。

        4.降低利尿藥引起的尿酸增高

        各類利尿劑均會引起血尿酸水平升高，而氯沙坦等ARB藥物還可以顯著降低血尿酸，二者聯用可以抵消利尿劑對於血尿酸的不利影響。

        5.改善高血壓患者性功能障礙

        流行病學調查研究資料顯示，高血壓患者性功能障礙的發生率甚高，20%-50%的高血壓患者有不同程度的性功能障礙。

        研究表明，絕大部分降壓藥因抑製性欲、射精和勃起而存在一定的抑製性功能的作用，唯獨ARB不但不抑製反而能夠改善這3方麵的指標。

        ARB對性功能影響的可能機製為:局部實驗表明血管緊張素I是勃起功能的重要調節物質，其可引起海綿體平滑肌的收縮，終止勃起，而ARB可使平滑肌放鬆勃起;此外ARB可激活血管緊張素I2型受體、激活一氧化氮合酶，而一氧化氮合酶有改善性功能的作用。

        適合的患者類型

        需要注意的是，‘沙坦”與利尿劑的組合能夠達到強效的降壓效果，但通常不適用於高血壓患者的初始用藥。

        以厄貝沙坦嗪氯噻嗪為例，對於高血壓患者的初始用藥，利尿劑的副作用較大，對血糖、血脂、血尿酸的代謝都有影響，因此高血壓患者使用厄貝沙坦單藥治療，達到平穩降壓及全程腎保護的治療效果。

        當單藥治療效果不能充分控製血壓的患者(如老年性高血壓以及繼發性高血壓)，或針對高血壓合並CDK或CKD高風險患者，在治療時應注重降壓和保護腎髒功能雙管齊下，選用厄貝沙坦嗪氯噻嗪，可以獲得強效降壓及腎保護。可以有效降低MAU+、ACR+，降低腎髒損傷。

        參考文獻

        [1]《中國圍透析期慢性腎髒病管理規範》專家組.中國圍透析期慢性腎髒病管理規範[J].中華腎髒病雜誌, 2021, 37(8):690-704.

        [2]《中國高血壓防治指南》修訂委員會.中國高血壓防治指南2018年修訂版[J].心腦血管病防治, 2019, 019(001):1-44.