目前中國急性心肌梗死（AMI）防治現狀不理想，社會民眾對AMI的認知水平低、基層醫療機構診治水平低、治療方法不規範等原因導致AMI早期再灌注比例低，效果差，且基礎治療不規範。
目前中國急性心肌梗死（AMI）防治現狀不理想，社會民眾對AMI的認知水平低、基層醫療機構診治水平低、治療方法不規範等原因導致AMI早期再灌注比例低，效果差，且基礎治療不規範。
目前的防治目標是規範AMI早期再灌注治療，縮短再灌注治療時間，優化再灌注方案。為了規範溶栓救治流程，提高溶栓救治成功率，2016年第一版《急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治療的合理用藥指南》正式發布，為STEMI的治療提供指導，並取得良好效果。2019年第二版指南發布，這次指南到底更新了哪些內容，又有哪些亮點，快來隨著解放軍南部戰區總醫院向定成教授看看吧！
圖為向定成教授
哪些患者需要進行溶栓？
溶栓適應證
最適合溶栓的患者，指出血風險低、症狀出現<3小時，送達的醫院不能進行PCI，或送達醫院後可能有較長時間的延遲才能進行PCI者。
1. 發病≤12小時內，預期FMC至PCI時間延遲大於120分鍾。
2. 發病12-24小時仍有進行性缺血性胸痛和至少2個導聯ST段抬高>0.1mV，或血流動力學不穩定者，仍可考慮溶栓。
3. 患者年齡>75歲，經慎重權衡心梗血栓/出血利弊仍考慮減量或半量溶栓治療。
溶栓禁忌證
絕對禁忌證：
1. 腦出血病史
2. 顱內惡性腫瘤
3. 6個月內缺血性卒中或TIA史
4. 可疑或確診主動脈夾層
5. 嘔血、便血等活動性出血
6. 3個月內的嚴重頭部閉合性創傷或麵部創傷
相對禁忌證：
1. 未得到控製的嚴重高血壓
2. 心肺複蘇胸外按壓持續時間>10分鍾
3. 3周內進行過大手術或4周內發生過內髒出
4. 2周內不能壓迫止血部位的大血管穿刺
5. 感染性心內膜炎
6. 妊娠
7. 活動性消化性潰瘍
8. 終末期腫瘤或嚴重肝腎疾病
9. 癡呆或已知其他顱內病變
溶栓再灌注治療具有嚴格的時效性，溶栓越早，效果越好，血管再通率越高，獲益越大。根據我國國情和醫療條件，建議溶栓治療應在FMC後30min進行。為使臨床急診或心血管醫生熟知STEMI溶栓適應證和禁忌證，指南提出溶栓篩查表（見文末），以幫助醫生迅速做出判斷。
根據上市先後和藥物特點分為三代：
第一代溶栓藥物（非特異性纖溶酶原激活劑）
- 尿激酶（UK）
- 鏈激酶（SK）
第二代溶栓藥物（特異性纖溶酶原激活劑）
- 組織型纖溶酶原激活劑（t-PA）
- 阿替普酶（rt-PA）
第三代溶栓藥物（阿替普酶突變體）
- 替奈普酶（TNK-tPA）
- 瑞通立（r-PA）
- 尿激酶原（pro-UK）
本指南指出，STEMI溶栓治療係一次性、關鍵性、機會性的時間窗治療，故應首選特異性纖溶酶原激活劑，僅在無上述特異性纖溶酶原激活劑時應用非特異性纖溶酶原激活劑。
除此之外，溶栓的另一個誤區是，隻抗血小板，輕抗凝或不抗凝。然而如果肝素應用劑量或療程不充分，不但再通效果差，而且反彈高凝，導致冠脈再閉塞率高。因此早期肝素化是STEMI治療的基礎，無論是溶栓還是PCI，均應在有效的肝素化基礎上進行。
但是不同溶栓藥物的抗凝方法不同。
對於第一代溶栓藥物，其在溶解纖維蛋白的同時也消耗纖維蛋白原，溶栓的同時延長凝血時間，因此，溶栓前不用抗凝藥物，溶栓後等待APTT恢複至正常2倍以內開始抗凝。
第二、三代溶栓藥物隻溶解纖維蛋白，不消耗纖維蛋白原，因此需要在抗栓前開始抗凝治療。
臨床醫生僅注重心律失常本身及抗心律失常藥物的應用，而忽視鉀離子在心律失常發生和治療中的重要作用，是導致治療無效、原有心律失常加重或致心律失常發生的重要原因。因此要重視血鉀水平，防治低血鉀，保持血鉀的正常高限水平。
最有效的治療方法為：靜脈近心端（途徑最好選擇鎖骨下靜脈）的快速補鉀，補鎂（血鉀應維持在4.5mmol/L以上，血鎂維持在1.0mmol/L以上），降低惡性心律失常的發生。
此外，在補鉀的同時加用β受體阻滯劑是抗快速心率失常的基礎，能降低交感張力，減少鉀離子的細胞內轉移，提高室顫閾值，從而預防室顫複發，減少惡性心律失常的發生，減少患者猝死的發生。
指南推薦，當發生惡性室性心律失常，室顫室速時：
- 應立即予以非同步直流電除顫（雙相波200J，單相波360J），在未恢複有效的自主心髒搏動之前，應堅持有效持續的心髒按壓，並給予人工輔助呼吸。
- 應靜脈應用β受體阻滯劑：美托洛爾、艾司洛爾等。
- 若無靜脈β受體阻滯劑，可予以利多卡因等其他抗心律失常藥物。
- 合並低鉀血症時，應積極予以靜脈補鉀治療，維持血鉀水平>4.5mmol/L。
溶栓是再灌注治療的開始而不是結束。
指南推薦，STEMI患者溶栓治療後，2-24小時內應轉至上級PCI醫院行冠狀動脈造影檢查；溶栓後再通指標不明確者或溶栓失敗者，更應盡早轉至上級PCI醫院行冠狀動脈造影檢查和（或PCI）。
向教授強調，指南的基本精神是：現代急性心梗再灌注治療理念。
靜脈溶栓和PCI兩手都要抓，兩手都要硬！
抗血小板和抗凝兩手都要抓！兩手都要規範！
早期肝素化-溶栓-PCI，縮短心肌總缺血時間。
溶栓不是終結治療：溶栓後轉運。
附：STEMI溶栓篩查表
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