聯合用藥的原則

        高血壓是一種多因素參與發病的疾病，單獨應用一種降壓藥，隻針對一個因素的治療，效果較差或不理想是可以預料的。聯合多種藥物的治療可以達到針對多種因素的作用，降壓效果會更好，這在理論上是可以預期的。應該說，聯合用藥更加符合個體化用藥、整體治療、綜合性治療和合理用藥的原則。

        聯合方案的製定和具體藥物的選擇應該根據患者的個體特點和危險分層，包括危險因索、血壓水平、血壓升高的機製、靶器官的損害狀態、並存疾病、降壓藥物本身的件能、患者對於具體藥物的耐受情況及其經濟狀況等因素來綜合考慮決定。

        常用聯合用藥的方案

        聯合治療現已成為高血壓治療的趨勢。聯合用藥的主要目的就在於強化降壓治療、盡快有效達標。

        國際上公認有6種常用降壓藥物：ACEI、ARB、CCB、利尿劑、β受體阻滯劑和α受體阻滯劑。

        六類降壓藥物中單一種藥物部分有效，則可加一個小劑量第二種藥，比增大第一個藥的劑最更合適，因為這樣做可以允許不同的藥理作用相疊加，而減少體內平衡代償對血壓下降的限製。聯合治療時，各藥劑量較小，因此也減少了不良反應。

        一半以上的高血壓患者需要服用兩種以上的藥物才能控製血壓。在聯合用藥時，應注意選擇治療協同作用和相加作用，不良反應相互抵消，至少不良反應不相加的藥物，同時考慮對合並其他疾病有利。

        聯合用藥的優點

        1、增加降壓效果

        降壓藥物聯合應用可發揮協同作用，提高降壓效果，增強療效，使血壓平穩下降。例如，利尿劑可以增加多種降壓藥物的治療效果。

        2、減少用藥劑量

        幾種藥物共同發揮作用可以減少每種藥物的劑量。

        3、減少不良反應

        可減少可能存在的劑量相關性藥物不良反應，或者使不良反應相互抵消。例如利尿劑與β受體阻滯劑合用，不僅可增加降壓效果，還可減少利尿劑所致的低血鉀症，因此，可預防低血鉀所引起的嚴重室性心律紊亂;利尿劑與CCB合用，不僅會增加降壓效果，還可減少CCB所致的水鈉瀦留現象。

        常用有效的藥物聯合方案

        1、利尿劑與ACEI合用

        利尿劑能激活RAAS，從而使作用於RAAS的ACEI作用更明顯。ACEI能逆轉左心室肥厚，對心腎有保護作用，利尿劑能減少血容量，減輕心髒負擔，二者合用特別適用於伴有充血性心衰、左室肥厚和伴有糖尿病的患者。

        2、利尿劑與β-受體阻滯劑合用

        利尿劑增加腎素分泌、升高血漿腎素活性的作用可被β-受體阻滯劑拮抗。利尿劑促進鈉排泄、減少血容量的作用可抵消β-受體阻滯劑縮血管及促腎瀦鈉的作用，增加降壓療效。由於這兩類藥物對血脂和血糖代謝均有一定的不良影響，還可引起性功能的障礙，所以不宜長期聯合應用。

        3、利尿劑與ARB合用

        這兩類藥物互為補充，在降壓療效和不良反應的減少上都顯示出良好的作用。利尿劑降低血鉀、升高尿酸水平，而ARB能防止血鉀流失、降低尿酸水平，小劑量利尿劑與ARB合用是很好的配伍方法。

        4、利尿劑與CCB合用

        CCB降壓療效主要體現在擴張血管方麵，這種作用與患者的腎素-血管緊張素係統(RAS)狀態也有一定的關係，在對這種狀態反應低的患者(如老年人)中可能療效更好。CCB與利尿劑在藥理上雖無顯著的協同降壓作用，但利尿劑可減輕CCB引起的水鈉瀦留而造成水腫的現象。

        5、CCB與ACEI合用

        這兩類藥盡管作用機製不同，但都能降低心血管細胞內的鈣水平，除了降壓作用以外，具有保護靶器官、逆轉心血管重構、不影響糖和脂質代謝的特點，再加上其降壓的有效性和安全性，使這兩類藥物聯合應用非常廣泛。

        6、 CCB與ARB合用

        降壓協同作用：都使總外周血管阻力減小;

        不良反應抵消：CCB引起的交感神經興奮及踝部水腫可被ARB抵消;

        7、CCB與β-受體阻滯劑合用

        雙氫吡啶類CCB擴血管及輕度增加心輸出量的作用，不僅對降低血壓有直接的效果，而且能抵消β-受體阻滯劑的縮血管作用和降低心輸出量的影響，同時β-受體阻滯劑減慢心率的作用對某些CCB引起的心率加快有良好的拮抗作用。

        8、α-受體阻滯劑與β-受體阻滯劑合用

        α-受體阻滯劑與β-受體阻滯劑合用可使擴張血管作用加強，是臨床上常用的一組搭配。

        選用聯合降壓藥物原則

        聯合方案的製定和具體藥物及其劑量的選擇原則上應該根據患者的個體特點和危險分層，包括危險因素、血壓水平、血壓升高的機製、靶器官的損害狀態、並存疾病、降壓藥物本身的性能、患者對於具體藥物的耐受情況及其經濟狀況等因素來綜合考慮決定。列舉如下：

        1、甲狀腺機能亢進或心動過速等交感張力較高的高血壓患者以及血流動力學穩定的慢性心力衰竭、心絞痛、心肌梗死、快速型心律失常、妊娠或高腎素型高血壓患者都宜考慮首選β受體阻滯劑與其他藥物的聯合。

        2、前列腺肥大或商血脂患者宜考慮首選α受體阻滯劑聯合其他降壓藥物。

        3、充血性心力衰竭、老年高血壓、單純收縮期高血壓、腎功能不全、水腫、低腎素型或鹽敏感性患者宜考慮首選利尿劑聯合其他降壓藥物。

        4、高腎素型高血壓、充血性心力衰竭，心肌梗死後、左室肥厚或擴大，糖尿病、糖尿病腎病、非糖尿病腎病，蛋白尿患者也可考慮首選ACEI(或ARB)聯合其他降壓藥物。

        5、老年高血壓，周圍血管病，妊娠，單純收縮期高血壓，冠心病、心絞痛，頸動脈粥樣硬化也可考慮首選二氫吡啶類CCB聯合其他降壓藥物。