編者按：急診經皮冠狀動脈介入治療(PCI)術中無複流現象是常見並發症，其危害大、可導致患者死亡率增加。6月2日，OCC 2018大會上，上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院張俊峰教授針對大家關注的這一問題，介紹了急診PCI無複流的預測因素和處理策略。

        無複流現象的類型及病因

        心外膜冠狀動脈閉塞已開通並排除痙攣、夾層等因素後，缺血組織的微循環血流仍不能完全恢複正常，被稱為無複流現象。無複流類型可分為：心外膜無複流、功能性無複流、心肌無複流和結構性無複流。導致無複流現象的常見病因有：遠端血栓、缺血性損傷、再灌注損傷、個體易感性和微血管功能障礙。

        無複流現象的診斷方法

        無複流現象的診斷方法包括冠狀動脈造影、心肌聲學造影(MCE)和心髒磁共振成像(CMR);MCE是診斷無複流現象的金標準，其評估微血管損傷可視作心肌梗死後左心室重構最強有力的預測因子;CMR是目前判斷無複流範圍敏感性和特異性最好的方法。有關無複流預測因素的研究有很多，包括血栓負荷程度、缺血時間、缺血程度及與再灌注損傷有關因素以及與個人易感性有關的血脂、血糖等。

        圖1.AMI患者無複流現象的5年預後評估

        表1.無複流預測因素研究

        急診PCI術中對比劑用量與無複流的關係

        一項非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征(ACS)患者的病例對照研究，入選3348例行PTCA+stent術的患者。129例患者出現無/慢血流，累計發生率為3.85%。統計分析顯示，對比劑劑量與無/慢血流發生率增加的拐點是160 ml。

        圖2.急診PCI術中對比劑用量與無複流的關係

        此外，行直接經皮冠狀動脈介入治療(PPCI)術的STEMI患者，在對無複流的預測中，C反應蛋白與白蛋白比值(CAR)的臨床價值高於C反應蛋白(CRP)、白蛋白水平、淋巴細胞比值(NLR)和白細胞計數。

        表2.STEMI患者行PPCI術中，CAR與無複流的關係

        無複流現象的預防和治療

        無複流的預防是指要在血運重建之前或過程中盡可能避免各種導致無複流的因素，無複流的治療是指出現無複流之後的處理。總之，無複流現象重在預防，在出現心肌梗死之前、再灌注治療之前和導管室中，都應提前做好相應預防措施。

        ACS患者PCI術中GP IIb/IIIa受體拮抗劑(GPIs)病變內給藥和冠狀動脈內給藥的對比研究(6個RCT的薈萃分析)發現：與冠狀動脈內給藥相比，病變部位給藥更能改善TIMI血流、CTFC、ST段回落(STR)，減少MACE且不增加住院期間的出血事件。因此，在防範無複流中推薦在病變部位給予GPIs。

        表3. STEMI患者行PPCI術中不同藥物冠脈內給藥治療無複流的薈萃分析

        對STEMI患者，在標準PPCI的治療基礎上加用山莨菪堿能進一步改善冠狀動脈血流、更多的STR以及左心室射血分數(LVEF)的提高;在7種不同藥物治療策略中，山莨菪堿優於其他藥物治療效果(TFG<3，STR，LVEF和MACEs);硝普鈉也被認為對改善冠狀動脈血流和臨床結果有效;腺苷、尼可地爾和維拉帕米亦具有一定心髒保護作用。另外，有小型研究顯示，采用GPI+導管抽吸+延長球囊擴張時間的組合治療也可預防無複流發生。

        展望

        張俊峰教授指出，隻有充分認識無複流的病理生理機製才能對個體患者選擇最合適的治療方法;未來，還需在再灌注損傷高危人群中開展關於新型藥物及結合原有藥物的大型對照隨機研究。