正在美國奧蘭多召開的ACC會議上，當地時間3月11日上午，“原創研究亮點：心律失常與臨床電生理的年度回顧”專題中，Soeren Mattke教授發布了美國心房顫動篩查費效比研究的結果。中國醫學論壇報特邀複旦大學附屬華山醫院高秀芳副主任醫師點評該研究。

        高秀芳副主任醫師在ACC現場

        研究背景

        心房顫動作為最常見的心律失常，在老年人中具有高達12.3%的患病率，然而24.6%的患者沒有被及時診斷。在美國，≥15%的卒中是源於房顫。房顫可能無症狀、常常是陣發性的，這使得及早發現房顫常常存在困難。

        目前的證據不足以權衡房顫篩查的費用和益處，前瞻性的臨床研究正在進行，但預計幾年之內尚無結果。目前的臨床現狀是沒有進行常規的房顫係統性篩查。

        本研究從美國付費的角度，比較了延時、單次篩查與無係統性篩查(臨床現狀)的費-效比。

        研究目的和方法

        在75歲人群中進行延時和單次係統性篩查非瓣膜性房顫(NVAF)，比較兩種篩查方法的費-效比，並使用Markov模型對檢出房顫的患者進行口服抗凝治療，與無篩查組進行比較費-效比。

        無係統性篩查組：

        單次篩查組：使用12導聯心電圖篩查一次

        延時篩查組：使用Zenicor(便攜式單導聯心電圖儀)進行14天的篩查，每天常規查兩次心電圖，當患者有症狀時應加查心電圖。

        圖1 Zenicor便攜式單導聯心電圖儀

        圖2 Markov模型

        篩查的設備、保險單，以及費-效比評價中涉及的人群特點(包括房顫患病率，房顫類型的分布，隊列年齡，背景篩查的檢出率)均來自STROKESTOP試驗。Zenicor 和12導聯心電圖的篩查效率數據來自STROKESTOP研究和SAFE研究。

        圖3 本研究所采用的假設與參數，及其來源

        研究結果

        圖4 篩查的絕對健康獲益

        兩種篩查方式都具有絕對健康獲益，Zenicor篩查的獲益明顯高於單次心電圖篩查，每千位患者生存期增加16生命年。篩查組在增加NVAF檢出率、預防缺血性卒中的同時，增加了出血性卒中和顱內出血。

        圖5 篩查的費效分析

        房顫篩查的費-效比顯示單次心電圖組每增加一個生活質量年，需要付出59美元，Zenicor組為48美元，而不進行篩查則需要付出100美元，而傳統的標準為願意為此付出50美元，因此Zenicor篩查14天在費效比上的獲益是可接受的。從費效比上看，Zenicor優於單次心電圖篩查。

        圖6 延時篩查組的單因素靈敏度分析

        在Zenicor篩查中，對於不抗凝與抗凝的卒中風險比越高的患者，篩查的費效比越低;卒中率越高的患者，費效比越低。這兩個因素是篩查得益最明顯的人群。

        圖7 單次心電圖篩查組的單因素靈敏度分析

        在單次心電圖篩查中，同樣看到，對於不抗凝與抗凝的卒中風險比越高的患者，篩查的費效比越低;卒中率越高的患者，費效比越低。這兩個因素是篩查得益最明顯的人群。

        圖8 概率靈敏度分析

        與不進行常規篩查比，Zenicor篩查組94%的模擬數據是費效比獲益的，而單次心電圖篩查組89%的模擬數據是費效比獲益的。

        研究的局限性

        房顫背景篩查檢出率的證據還比較有限。

        雖然卒中風險與房顫負荷有關，但本研究將其簡化為陣發性與永久性/持續性房顫的比較。

        房顫患者卒中風險的基線水平數據來自於ARISTOTLE試驗，也許與真實世界有差異。

        房顫未檢出率(被Zenicor檢出)的假定是借鑒在瑞典進行的STROKESTOP試驗的觀察結果。

        “不確定”心電圖的讀圖成本未計算在內。

        Zenicor成本計算基於瑞典的報銷數據。

        結論

        房顫篩查具有預防房顫相關卒中的潛能。

        在75歲人群中應用Zenicor篩查14天或12導聯心電圖篩查一次，具有傳統標準可接受的費用-效率有效性。

        越高的卒中風險人群獲益越大。

        本研究結果提示房顫篩查具有足夠的費效獲益，但仍需要進一步的直接證據。

        評論

        為房顫篩查的獲益提供了具體數據

        臨床上，房顫患者常常是卒中後才被發現，房顫的高患病率與低知曉率之間的差距，是造成房顫患者低抗凝率的重要原因，從理論上講，提高房顫檢出率，及早抗凝，有利於卒中的預防，但是同時增加了篩查和服用抗凝藥物以及增加出血風險等的成本，因此篩查是不是值得進行，本研究的結果給出了具體的得益數據，使得房顫篩查的價值具有了臨床證據。

        為尋找適宜進行房顫篩查的對象提供了參考依據

        從費效比考慮，房顫篩查不適宜所有人群，越是卒中高危的患者得益越大。本研究的結果提示75歲的普通人群進行常規篩查是有益的，卒中風險越大的患者得益越大，因此我們對≥75歲或卒中高危因素較多的患者進行篩查，將是有依據的。

        為房顫篩查的頻度和方法提供了參考依據

        房顫篩查頻度越高，檢出率必然越高，但是時間成本、讀圖成本也越高，設置怎樣的篩查頻率和篩查方法，既能提供足夠的檢出率又具有可接受的時間成本、讀圖成本，是進行人群常規篩查需要明確的問題。本研究的結果提示每天兩次(有症狀時加做一次)，持續兩周的單導聯心電圖篩查是可接受的頻度和方法。

        對我國房顫篩查的啟發

        我國房顫篩查的成本效率與美國不同，對於怎樣的人群才適宜進行常規篩查需要有中國自己的費效比數據，將來這方麵的研究設計可以參考本研究的數據。

        【作者簡介】

        高秀芳，女，醫學博士，副主任醫師。

        畢業於複旦大學附屬華山醫院,2002年獲得碩士學位，2008年獲得博士學位。2002年起就職於複旦大學附屬華山醫院心內科。

        現任中國醫師協會高血壓專業委員會高血壓相關代謝組工作委員會委員;中國高血壓聯盟第六屆理事會，理事;中國生物醫學工程學會心律分會女性心律失常工作委員會委員;上海市生物醫學工程學會心髒起搏與電生理專業委員會心電學組委員;中國中西醫結合學會心血管病專業委員會青年學組委員;上海市中西醫結合學會心血管病專業委員會委員。