美國當地時間3月11日，SECURE-PCI研究結果公布，其結果再一次證實，對擬行PCI治療的ACS患者，PCI術前及術後24小時各一次負荷劑量(80 mg)繼以40 mg阿托伐他汀的序貫療法並不能顯著減少ACS患者近期(30天)的冠心病不良轉歸事件發生率。中國醫學論壇報特邀複旦大學附屬華山醫院李勇教授對該研究進行點評。

李勇教授

        點評1：1SECURE-PCI研究再次證實PCI圍手術期的他汀序貫療法對ACS患者預後無益

        來自巴西的多中心、隨機、對照臨床試驗SECURE-PCI研究是迄今檢驗他汀序貫治療是否有助於減少PCI圍手術期心血管事件的最大規模研究。

        研究共納入4191例擬擇期行PCI治療(伴或不伴支架置入)的ACS患者，隨機分配在PCI前接受阿托伐他汀負荷劑量(80 mg)和術後24小時後再次負荷劑量或安慰劑治療，隨後兩組受試患者均接受40mg阿托伐他汀治療至研究結束。

        結果發現，在整個研究人群中，兩組主要終點(30天全因死亡率、非致死性急性心肌梗死、卒中、或缺血複發導致緊急血運重建)的累積發生率並無顯著差異(HR 0.88，95%CI 0.69-1.11;p=0.27。圖)。

        實際上，SECURE PCI研究中，隨機分組後仍有相當多ACS受試者根據醫生建議並未接受PCI手術，其中繼續維持藥物治療者超過四分之一(27%)，少部分患者接受了冠脈旁路移植手術(8%)。

圖 SECURE-PCI研究受試患者阿托伐他汀組MACE風險較安慰劑組無顯著差異

        點評2：他汀藥物的降脂外作用在臨床上依然不能確立

        早先來自意大利的單中心小樣本研究，如ARMYDA-ACS研究和ROMA II研究結果提示，PCI圍手術期他汀序貫治療可能有利於減少PCI術後近期的不良心髒事件。

        然而，隨後進行的大樣本多中心隨機對照研究結果，卻不支持PCI患者接受圍手術期的他汀序貫治療。采用與ARMYDA-ACS研究設計完全相同的治療方案和考察終點。

        在更大樣本的中韓兩國多中心ACS患者中完成的ALPACS隨機對照研究顯示，與對照組相比，阿托伐他汀序貫治療組患者PCI術後30天內的MACE發生率和次要終點CK-MB均無顯著改善。

        ALPACS研究提示阿托伐他汀圍手術期強化治療較對照組未能帶來30天內心血管獲益。

        隨後在超過1200例中國冠心病接受PCI手術的患者中完成的多中心隨機對照試驗ISCAP研究也證實，阿托伐他汀強化治療(術前80 mg/d×2天，術後40 mg/d×30天)組與常規治療組PCI術後30天MACE(心源性死亡、心肌梗死或計劃外靶血管血運重建)發生率無顯著差異;隨訪6個月時仍未見差異。

        剛剛在ACC2018上公布的SECURE PCI研究結果再一次顯示，PCI圍手術期阿托伐他汀序貫治療無助於改善ACS患者的近期預後。

        雖然在事後進行的亞組分析中，在最終接受PCI治療的人群中，阿托伐他汀組較安慰劑組主要終點發生風險有所降低(HR=0.72，P=0.02)，但是臨床醫師對這個亞組分析的結果應采取謹慎的態度。

        因為這個亞組分析結果與總體結論相悖。其原因可能是混雜因素(如隨機化被打破;研究方案未得到嚴格執行;醫生建議受試者最終接受PCI手術與否的主觀性，以及臨床終點判斷的盲法異質性等)所致的偏倚的影響。

        點評3：他汀藥物治療的臨床獲益來自於長期維持降低LDL-C水平

        大量他汀藥物治療的心血管臨床終點研究已證實，他汀藥物治療的臨床獲益來自於冠心病(ACS或穩定性冠心病)患者堅持治療所帶來的長期較低膽固醇水平。

        他汀類藥物不僅可以有效改善動脈粥樣硬化斑塊穩定性，縮小斑塊體積，更是降低遠期心血管事件的基石藥物。

        實際上，IMPROVE-IT研究，FOURIER研究，HPS3-REVEAL研究以及剛剛在ACC2018大會上發表的ODYSSEY Outcomes研究均證實，無論是ACS患者還是慢性穩定性冠心病患者，無論是否接受PCI或搭橋手術，他汀或他汀治療基礎上聯合其它降低膽固醇的藥物，進一步降低LDL-C水平並維持足夠長時間，均會帶來心血管臨床轉歸的顯著改善。

        迄今為止，他汀藥物序貫治療對改善冠心病患者的預後，尚無確鑿的循證醫學證據。

        在真實世界的臨床實踐中，他汀藥物劑量是影響他汀類藥物臨床安全性的關鍵因素，而PCI圍手術期的他汀序貫治療會涉及到大劑量他汀的應用，更應關注他汀應用的安全性。

        中國成人血脂異常防治指南2016版明確指出，中國人群的LDL-C水平普遍較低，而對大劑量他汀的耐受性與歐美人群不同，使用較大劑量的他汀藥物時，肝髒和骨骼肌的臨床不良反應顯著較高。

        因此，中國指南明確建議，以常規劑量(中等強度)治療或聯合依折麥布即能夠滿足中國絕大多數冠心病及其它極高危患者的降脂達標需求，並強調以安全有效的降脂治療方案長期維持血脂達標控製。

        在臨床實踐中，即使是對PCI圍手術期的冠心病患者，不應追求大劑量或負荷劑量他汀的短期使用，而應該優先選擇循證證據一致性高且安全性更好的他汀長期治療，為患者帶來更為安全更有保證的獲益。