【病史】

        65歲女性，主因“間斷心悸2年，加重伴黑矇、暈厥2月”入院。

        現病史

        2年前，患者入睡後無明顯誘因突發心悸，伴胸悶、氣短，無頭暈、黑矇、暈厥等症狀，至第二天中午仍未好轉，遂於當地醫院就診。查體示心率170次/分，血壓170/100 mmHg，心電圖檢查示“心房顫動”，予電複律一次，未能成功轉複。

        當日轉院至304醫院，靜脈應用“胺碘酮”，6小時後轉為竇性心律，但心率慢至36次/分。立即停用“胺碘酮”，心率逐漸回升，“房顫”仍間斷發作。房顫終止後出現竇性心動過緩，考慮為“快慢綜合征”。

        患者拒絕安裝起搏器，住院1周病情相對穩定後出院，出院時心率約為50次/分。出院後繼續服用替米沙坦控製血壓，接受阿司匹林抗血小板治療。此後心悸反複發作，平均1周1次，每次持續數小時不等，可自行轉複，偶伴黑矇。於當地醫院行冠脈造影檢查，未見冠脈明顯狹窄。

        近2月來，心悸症狀加重，1天發作數次，伴頭暈、黑矇等症狀，突發意識喪失跌倒2次，約10秒後自行蘇醒。當地醫院動態心電圖檢查提示最長間歇達10.8秒，當時出現黑矇症狀。現為行進一步診治收入我科。

        既往史

        否認高血壓病、冠心病、糖尿病病史，無肝炎、結核及其他傳染病。2003年，因房顫伴長間歇置入永久性心髒起搏器1枚。

        【體格檢查 】

        體溫36.4℃，脈搏59 次/分，呼吸18 次/分，血壓120/60 mmHg。神誌清，精神可。雙側呼吸運動對稱，觸覺語顫對稱，未觸及胸膜摩擦感，雙肺叩診呈清音，雙側呼吸音清，未聞及幹、濕性囉音及胸膜摩擦音。心尖搏動點位於左鎖骨中線第五肋間，未觸及震顫及心包摩擦感，叩診心界不大，心率59次/分，律齊，無額外心音，各瓣膜聽診區未聞及雜音及心包摩擦音。腹軟，無壓痛、反跳痛，雙下肢不腫。

        【實驗室檢查 】

        血常規、肝腎功能及甲狀腺功均正常範圍內。

        【輔助檢查 】

        術前24小時動態心電圖

        陣發性心房顫動，房顫終止後長間歇，2秒以上間歇共738次，其中5秒以上55次，6秒以上22次，7秒以上27次，8秒以上6次，最長間歇達10.85秒(圖1)(圖2)。

        術後心電圖

        竇性心律，心率70次/分。

        經胸壁超聲心動圖

        左房內徑為39 mm×43 mm×54 mm;左室射血分數(LVEF)為66%，二尖瓣、三尖瓣輕度反流。

        【診斷】

        心律失常

        陣發性心房顫動

        快慢綜合征

        高血壓病2級(極高危)

        雙下肢靜脈曲張

        【診療經過 】

        積極與患者及家屬溝通，分析起搏器植入與導管消融利弊，征得患者及家屬同意後，擬行導管消融術，術前常規行經食道超聲心動圖檢查排除心房血栓。

        入院後第3天，行心髒電生理檢查及射頻消融術治療。

        采用CARTO 3三維標測係統，於竇性心律下開始手術，單導管法行雙側環肺靜脈消融並達隔離，之後行三尖瓣峽部線消融至雙向阻滯，Lasso電極進一步確認雙側肺靜脈傳導未恢複。心房200 ms Burst刺激未誘發心動過速，結束手術。

        術後常規口服華法林抗凝，定期監測國際標準化比值(INR)，維持在2.0~3.0之間。由於患者平時即有竇性心動過緩，術後未服用抗心律失常藥物。每月複查1次24小時動態心電圖，隨訪至今無房顫、房撲、房速複發，未再出現黑矇、暈厥及意識喪失等症狀，生活質量明顯改善。

        【分析討論】

        竇房結功能不全患者常合並心房顫動。Lamas等一項起搏器起搏模式選擇研究(MOST)中，將近一半的患者合並房顫或房撲。房顫合並竇房結功能不全的患者，在房顫終止後常出現竇性停搏，稱之為快慢綜合征。

        傳統意義上，房顫終止後出現症狀性長間歇的患者，需要安裝起搏器並服用抗心律失常藥物來控製房顫發作頻率。美國心髒病學會/美國心髒病學會/美國心律學會(ACC/AHA/HRS)指南推薦，症狀性房性心動過速終止後的症狀性停搏，是永久性起搏器植入的Ⅰ類或Ⅱ類指征。但研究同時發現，病竇綜合征患者植入起搏器後，隻能改善症狀，對其長遠預後影響不大。

        近期一些動物及人體研究發現，除冠狀動脈粥樣硬化、炎症浸潤、纖維化等因素在竇房結功能不全的發生、發展中起重要作用外，包括房顫在內的房性心動過速在竇房結重構中也起著重要作用，由此產生可逆的竇房結功能不全。在此基礎上，國外一些學者證實，經導管消融成功根治房顫後，患者的竇房結功能可得到一定程度的恢複，相當多的患者無需植入起搏器。

        2014年Inada等發表於歐洲起搏電生理雜誌(《Europace》)的一項研究中，37例陣發性房顫相關快慢綜合征患者接受導管消融術後5年內，86%的患者維持竇律，其中僅8%需要植入起搏器。與國外研究結果類似，安貞醫院2014年發表的一項研究指出，陣發性房顫相關快慢綜合征患者接受導管消融治療後，94.0%的患者未再出現竇房結功能不全相關症狀，進一步證實房顫終止後，症狀性長間歇可能可逆。由此推之，成功的房顫導管消融術可使竇房結功得到一定程度的改善或恢複。因此，雖符合永久性起搏器植入指證，也可選擇接受根治性導管消融手術，為竇房結功能恢複提供一個機會。

        綜上所述，對房顫合並快慢綜合征患者來說，植入永久性心髒起搏器並不能改善預後，且隨著導管消融治療房顫成功率的逐步穩定提高，對年輕及症狀不明顯的陣發性房顫相關快慢綜合征患者，可以考慮導管消融治療。