隨著老齡化的加重，心房顫動(簡稱房顫)的發生率逐步攀升，由其所致卒中的發生率也隨之增加，合理有效的房顫抗凝治療可有效預防卒中的發生。國家心血管病臨床醫學研究中心、首都醫科大學北京安貞醫院、同仁醫院馬長生教授從以下三方麵對房顫抗凝治療進行了闡述。

        一、發病率及風險

        CRYSTAL AF研究對144例患者進行研究。研究中對試驗組患者植入事件記錄儀(ICM)，對照組患者則進行常規的24h Holter檢測。3年隨訪研究發現，30%過去認為不明原因的卒中患者伴有房顫，也就是說很多不明原因的卒中可能與房顫有關。

        1993-2007年，澳大利亞住院患者的數據顯示，房顫、心梗、心衰的住院人數均呈增長趨勢;而住院率增長方麵，房顫患者最高，其次是心梗患者，心衰患者則呈負增長，這與心衰的監測、門診及出院後的管理增強密切相關，而老齡化的加重使房顫患者的發病率持續升高。

        倫敦社區研究的對比發現，25年間80歲以上房顫患者的卒中率增長3倍，且預計到2050年卒中患病率可再增加3倍。房顫總患病數的增加，老齡化的加劇，或導致80歲以上或更長壽卒中患者的增加。

        ROCKET-AF研究的再分析顯示，無論是在栓塞還是全因死亡的發生率方麵，陣發性房顫都比持續性房顫減少20%。ACTIVE-A和AVERROES研究的再分析同樣顯示，永久性房顫和持續性房顫的栓塞事件明顯高於陣發性房顫。

        二、傳統抗凝藥物

        1.華法林

        抗凝治療是房顫治療的重要部分。華法林是抗凝治療的常用藥物。1992-2007年間的數據庫分析顯示，15年來華法林的使用率逐漸增加，缺血性腦卒中減少約50%，出血性腦卒中未顯著增加，這表明華法林可改善房顫患者的預後結局，但並未帶來大幅度的出血風險增加。

        2.阿司匹林

        目前，阿司匹林在房顫患者卒中預防方麵的作用已被基本否定。新數據顯示，無任何證據可證明阿司匹林對房顫患者卒中的預防有效。30項臨床研究的薈萃分析表明，無論是否應用阿司匹林房顫患者的年卒中率都為4.45%。

        三、新型口服抗凝藥物(NOAC)

        1.NOAC的優勢

        華法林抗凝起效慢、治療窗口窄、易於與藥物食物發生相互作用，因此抗凝治療轉向NOAC。NOAC主要針對Ⅹa因子和Ⅱa因子，可減少腦出血、缺血性卒中和總死亡風險，在不檢測的情況下明確優於華法林治療。雖有研究顯示，在對華法林檢測嚴密、良好的情況下，可不用NOAC，但在臨床上進行良好的檢測具有一定的困難。

        依從性的明顯增加也是NOAC的優勢之一。研究顯示，12個月時，達比加群的依從性為63%，而華法林僅有39%。即便是兩種藥物的效果相同，依從性差時，也無法達到相應的療效。

        2.NOAC的檢測

        NOAC在不檢測的情況下，效果也不亞於華法林。達比加群、利達沙班、阿呱沙班、依度沙班這四種抗凝藥均可減少50%的腦出血，但僅阿呱沙班可以減少消化道出血。

        研究發現，隨著達比加群濃度的升高，出血風險明顯升高，然而栓塞風險並未降低，因此檢測是有用的(圖)。2014年7月，發表於BMJ的4篇文獻均指出，檢測達比加群血藥濃度可進一步減少大出血。

        此外，達比加群明顯增加機械瓣血栓和出血風險。NOAC導致的出血如何快速逆轉，NOAC的最佳應用時機，NOAC長期應用的安全性等問題也亟待解決。

        四、抗凝策略

        1.抗凝評估標準

        2010年，歐洲心髒病學會推出CHA2DS2-VASC積分(圖)，在原有CHADS2積分的基礎上增加了年齡65~74歲，血管疾病(心肌梗死、主動脈斑塊、外周動脈疾病)和女性各1分，將年齡≥75歲，由原來的1分變為2分。

        最新研究顯示，CHA2DS2-VASC積分使房顫抗凝治療人群增加了約30%-50%。同一組患者，若用CHA2DS2積分，則肯定需要抗凝的患者有23%;而若用CHA2DS2-VASc積分，則肯定需要抗凝的患者為50.2%。CHA2DS2積分顯示不需要抗凝的患者為40.3%，而用CHA2DS2-VASc積分時僅為21.8%。

        2.抗凝爭議

        2012年ESC指南和2014年AHA/ACC/HRS房顫指南均建議，CHA2DS2-VASc積分≥2時，必須抗凝，可使用華法林或NOAC;0分時不需要抗凝。但在CHA2DS2-VASc積分1分時上述兩部指南的推薦存在差異，前者認為應利用口服抗凝藥(OAC)、阿司匹林進行抗凝治療，首選OAC;後者認為可以不抗凝，也可以利用OAC或阿司匹林進行抗凝，Ⅱa類推薦。那麼CHA2DS2-VASc積分=1是否需要抗凝?

        發表於JACC的瑞典國家健康注冊數據顯示，1分時，女性卒中率為0.1%-0.2%/年，男性卒中率為0.5%-0.7%/年，即1分患者抗凝無獲益。而台灣的相關數據則顯示，1分時，女性卒中率為2.55%/年，男性卒中率為2.75%/年，即1分時必須抗凝。

        指南與相關研究在CHA2DS2-VASc為1分時均存在抗凝方麵的爭議，尚需進一步研究證實。此外，CHA2DS2-VASc積分在亞洲的隊列研究規模較小，且缺乏係統的隨訪評估，因此尚不確定其在亞洲人群中的適用性。

        最後，馬長生教授指出，目前在我國最重要的是，在用好華法林的同時積極推進NOAC的利用，並找到我國自己的研究數據來選擇適合的抗凝強度及藥物。(郭雪梅 編輯)