【病史】

        患者為34歲女性，2013年8月無誘因胸悶、憋氣，幹咳、無痰，有夜間陣發性呼吸困難及雙下肢水腫，無少尿，症狀進行性加重，就診於某三甲醫院。肌酸激酶(CK)59 U/L，肌酸激酶同工酶(CK-MB)0.8 μg/L，肌鈣蛋白I(TnI)0.346μg/ L，氨基末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)16147 pg/ml。超聲心動圖提示左室舒張末內徑(LVEDD)4.4 cm，左室射血分數(LVEF)53%，二尖瓣關閉不全(中度)，主要考慮為“心功能不全”。給予抗心衰藥物治療，治療後患者症狀好轉，具體不詳。

        既往罹患高血壓1年，血壓最高達160/100 mmHg，服用替米沙坦，未監測血壓。經外院確診為“成人隱匿性自身免疫性糖尿病(LADA)”9年，予胰島素治療，多次出現低血糖症狀，空腹及餐後血糖6 mmol/L左右，血糖控製欠佳。經外院診斷為“糖尿病視網膜病變、糖尿病腎病Ⅳ期”半年。貧血2個月，口服葉酸和琥珀酸亞鐵治療;否認高血脂症。無其他感染史，無其他藥物服用或毒物接觸史。

        無吸煙、飲酒史;父親及兩個姑姑均患有糖尿病。

        問題1：本例患者心功能不全的原因考慮為?

        A.高血壓性心髒損害

        B.糖尿病性心肌病

        C.冠心病

        D.其他

        正確答案：B.考慮糖尿病性心肌病。

        專家解讀

        1. 考慮到患者較年輕，無胸痛發作，且心電圖提示無ST-T動態演變，故暫未考慮冠心病。

        2. 高血壓病史1年，危險分級2級，且依據超聲心動圖檢查結果，高血壓性心髒損害可除外。

        3. 該患者罹患LADA 9年，血糖控製欠佳;目前合並糖尿病視網膜病變、糖尿病腎病、腎性貧血;有糖尿病家族史。因此，糖尿病性心肌病不能除外。

        2013年10月7日患者自覺受涼後再次出現上述不適，性狀同前，程度加重，自覺運動耐量明顯下降，輕體力活動後即感憋氣，伴有食欲減退、雙下肢水腫。2013年10月10日患者就診於另外一家三甲醫院，NT-proBNP水平明顯升高，抗核抗體、ENA多肽譜等免疫指標均無異常。2013年10月11日為進一步診治入我院。

        【體格檢查】

        神清，語利，精神欠佳，慢性病容，半臥位。體質指數(BMI)為17.8 kg/㎡。血壓125/85 mmHg，雙下肺呼吸音低，未聞及幹濕性囉音。心界不大，心率95次/分，心律齊，心音低，未聞及雜音。腹軟，肝脾未及。雙下肢輕度可凹性水腫。

        【實驗室檢查】

        血常規

        白細胞(WBC)7.44×109/L，中性粒細胞 69.2%，血紅蛋白(Hb)101 g/L，血小板(PLT)248×109/L。

        生化

        鉀3.95 mmol/L，肌酐(Cr)107 μmol/L，血糖(Glu)5.82 mmol/L，尿酸(UA)396 μmol/L，白蛋白(ALB)28 g/L，低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)3.99 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)1.12 mmol/L，甘油三酯(TG)0.9 mmol/L。CK 43 U/L，CK-MB 13 U/L，TnT<0.05 ng/ml，NT-proBNP 10925 pg/ml。糖化血紅蛋白(HbA1c)7.4%。尿微量白蛋白(UAER)1100 μg/min。遊離甲狀腺素3(FT3) 3.22 pmol/L，遊離甲狀腺素4(FT4)18.29 pmol/L，促甲狀腺激素(TSH)1.37 mIU/L。血沉(ESR)59 mm/1h。C-反應蛋白(CRP)1.27 mg/L。

        血氣分析(未吸氧)

        PH 7.4，氧分壓(PO2) 76 mmHg，二氧化碳分壓(PCO2)42 mmHg，氧飽和度(SPO2)95%，堿剩餘(BE)1.2 mmol/L。

        【輔助檢查】

        心電圖

多導聯ST-T改變(圖1)。

        胸片

        雙肺紋理增粗，考慮雙下肺炎症，雙側肋膈角變鈍。

        超聲心動圖

        左房(LA)前後徑3.0 cm，左室舒張末內徑(LVEDD)5.03 cm，左室射血分數(LVEF)47%，二尖瓣關閉不全(中度)，心包積液(少量)。室間隔厚度(IVS)0.84 cm，左室後壁(LVPW)0.74 cm。

        雙下肢血管B超

        雙下肢動脈粥樣硬化。

        【診斷】

        入院診斷

        慢性心力衰竭

        心功能Ⅳ級(NYHA分級)

        高血壓病2級(極高危)

        1型糖尿病

        糖尿病腎病Ⅳ期

        糖尿病視網膜病變

        高脂血症

        貧血

        肺部感染

        下肢動脈粥樣硬化

        問題2：患者對外院藥物治療效果不理想，病情反複，超聲結果提示心功能進一步惡化，那麼患者心功能不全的原因，究竟如何考慮?

        A.高血壓性心髒損害

        B.糖尿病性心肌病

        C.冠心病

        D.其他

        正確答案：B.C.糖尿病性心肌病、冠心病。

        專家解讀

        (1)如上述分析，高血壓心髒損害已除外，糖尿病性心肌病不能除外。

        (2)雖然患者較年輕，無胸痛發作，但合並高血壓、高脂血症、糖尿病等多種冠心病危險因素，且已出現雙下肢動脈粥樣硬化。患者對抗心衰藥物治療效果不理想，心功能進一步惡化(對比外院與我院的超聲檢查結果)，結合入院心電圖多導聯ST-T改變，因此，不能除外冠心病。此外，肺部感染為心功能不全誘因。

        【診療經過】

        向家屬交待病情，經利尿、擴血管、減輕心髒負擔等治療後心功能改善，擇期行冠狀動脈造影(CAG)。結果提示，前降支(LAD)近中段30%～40%彌漫性狹窄，第二對角支近中段50%彌漫性狹窄;回旋支近中段30%～50%彌漫性狹窄，遠段內膜不規則，第一鈍緣支開口60%局限性狹窄;右冠狀動脈(RCA)近中段90%局限性狹窄，中段30%彌漫性狹窄，遠段60%節段性狹窄。最終，“糖尿病合並冠心病，三支病變”診斷明確。

        問題3：合並多支血管病變的糖尿病患者，血運重建策略如何選擇?

        A.PCI術

        B.冠狀動脈旁路移植術(CAGB)

        C.藥物保守治療

        正確答案：A.PCI術。

        專家解讀

        CARDia是迄今為止最大的在有症狀的多支血管病變糖尿患者群對比CABG與PCI效果的隨機臨床試驗，結果發表於2010年《美國心髒病學雜誌》。1年隨訪結果表明，CABG與PCI組主要終點差異無統計學意義(10.5% vs. 13.0%， P=0.39)，全因死亡率分別為3.2%和3.2%，PCI組次要終點顯著高於CABG組(19.3% vs. 11.3% P=0.016)。該研究表明，PCI可作為糖尿病合並冠脈多支病變患者另一安全選擇，這顛覆了以往關於CABG是多支病變合並糖尿病患者首選血運重建策略的觀點。

        盡管針對糖尿病患者的冠脈血運重建的方式目前尚有爭議，但隨著藥物洗脫支架的廣泛使用，支架內再狹窄率、晚期管腔丟失率大大減少，糖尿病患者PCI術後的遠期預後明顯改善。此外，PCI術與CABG相比，具有創傷小、恢複快、可重複、易接受等優勢。

        本例中，冠狀動脈造影雖然提示三支病變，但病變不累及左主幹，LAD近中段狹窄30%～40%，擬行PCI術聯合DES治療，以改善心肌缺血，避免心功能進一步惡化。術中幹預RCA，置入1枚DES。

        問題4：本例患者PCI術後，如何把握血糖控製?

        A.控製血糖目標值：HbA1c<6.5%

        B.控製血糖目標值：HbA1c<7%

        C.慎重HbA1c<7.0%目標值，血糖維持在7.8～10.0 mmol/L，同時嚴密監測血糖，避免發生低血糖

        正確答案：C。

        專家解讀

        UKPDS研究顯示，HbA1c減少1%，糖尿病相關死亡風險減少21%，心力衰竭發生率減少16%，心肌梗死減少14%。餐前血糖宜控製在5.1～6.1 mmol/L，餐後2小時血糖應控製在7.0～7.8 mmol/L，HbA1c<6.5%。因此PCI術後血糖達標十分重要。但是，2008年以來，相繼公布了3項具有重要影響的強化降糖治療試驗，即ACCORD研究、ADVANCE研究和VADT研究結果均表明，接受強化降糖治療的患者不僅未顯示出大血管獲益，其不良反應事件反而有所增加。已經確診糖尿病的患者，可能多數已經發生亞臨床型或臨床型心血管靶器官損害，高血糖固然有害， 但每一次嚴重低血糖事件均可能為患者帶來致命性的影響，這可能是這些研究中受試者未出現明顯大血管獲益的重要機製。

        根據上述研究的結果，美國內分泌醫師學會和美國糖尿病學會(AACE/ADA)於2009年聯合發表了住院患者的血糖控製共識，共識中特別推薦：危重患者如果進行胰島素治療，血糖應維持在7.8～10.0 mmol/L，同時必須對血糖進行嚴密監測，避免發生低血糖。由於目前尚無住院非危重患者血糖控製的前瞻性、隨機對照研究的報道，共識建議，在能安全達標的前提下，餐前血糖應<7.8 mmol/L，且隨機血糖<10.0 mmol/L。對於接受PCI治療的患者可以參考上述指南。

        在對合並心衰的糖尿病患者血糖控製的相關研究中，David等的研究發現，HbA1c≤6.4%時，心衰患者的死亡率為25%;在6.4%

        考慮本例患者屬危重患者，患LADA長達9年，心功能Ⅳ級，PCI術後，且多次出現低血糖症狀。因此，采取慎重HbA1c<7.0%目標值，使用胰島素聯合口服降糖藥治療，維持血糖在7.8～10.0 mmol/L，同時嚴密監測血糖，避免發生低血糖。

        本例中，針對血糖控製，給予阿卡波糖 100 mg Tid(餐中)，二甲雙胍 500 mg Tid(餐中)，生物合成人胰島素注射液(諾和靈R) 12 U/次 Tid 餐前30分，精蛋白生物合成人胰島素注射液(諾和靈N) 8U 睡前。

        問題5：本例糖尿病患者心功能Ⅳ級，那麼針對心衰，如何選擇藥物?

        A.利尿劑

        B.ACEI/ARB

        C.β受體阻滯劑

        D.醛固酮受體拮抗劑

        E.洋地黃類藥物

        F.以上均是

        正確答案：F.以上均是。

        專家解讀

        1.利尿劑是心衰患者液體超負荷的必需藥物。沒有資料證實利尿劑用於糖尿病和非糖尿病患者，其效果存在差異。噻嗪類利尿劑僅適用於輕度液體瀦留、伴高血壓和腎功能正常的心衰患者(Ⅰ類，B級)，考慮到患者合並心衰，需要強化利尿，因此未使用噻嗪類利尿劑。

        2. 除非禁忌或不耐受，糖尿病合並心衰患者均應使用ACEI/ARB。ARB作用與ACEI相似，不能耐受ACEI時，可用ARB替代。

        3. 大量證據證明β受體阻滯劑可降低糖尿病患者心衰死亡率及猝死。

        4. 根據中國2014心衰指南，醛固酮對心肌重構，特別是對心肌細胞外基質促進纖維增生的不良影響獨立和疊加於AngⅡ的作用。衰竭心髒心室醛同酮生成及活化增加，且與心衰嚴重程度成正比。長期應用 ACEI或 ARB時，起初醛固酮水平降低，隨後即出現“逃逸現象”。因此，加用醛固酮受體拮抗劑，可抑製醛固酮的有害作用，對心衰患者有益。RALES和 EPHESUS研究初步證實，螺內酯和依普利酮可使 NYHA Ⅲ～Ⅳ級心衰患者和梗死後心衰患者顯著獲益。晚近公布的 EMPHASIS-HF試驗結果不僅進一步證實了依普利酮改善心衰預後的良好效果，而且還清楚表明NYHAⅡ級患者也同樣獲益。此類藥還可能與β受體阻滯劑一樣，可降低心衰患者心髒性猝死率。

        5. 2005年發表在美國J Am Coll Cardiol 第3期的地高辛大規模臨床研究DIG試驗，使我們重新審視了這一百年老藥在心衰中的治療地位。DIG試驗表明，洋地黃製劑的應用沒有減少全因死亡率，這使得我們不得不重新思考地高辛在心衰治療中的地位。由於DIG試驗中伴隨著神經內分泌阻滯劑的廣泛使用，還由於DIG試驗是在統計全因死亡率的時代進行，因此，此藥物在人們讚同用於心衰的地位中開始跌落，試驗一級終點未達標，導致地高辛不再被推薦作為一線治療心衰的藥物。但心衰治療指南仍然推薦對於LVEF 降低的心衰患者，經常規現代化治療，症狀仍然惡化者、以及不能耐受β受體阻滯劑的患者，可以考慮地高辛治療。

        本例中，針對心衰治療，給予呋塞米20 mg Qd，氯沙坦鉀 100 mg Qd，富馬酸比索洛爾2.5 mg Qd，螺內酯20 mg Qd，地高辛0.125 mg Qd。

        問題6：本例中，除了上述治療外，還應采取哪些治療措施?

        A.應嚴格控製血脂，糾正血脂異常

        B.應嚴格控製血壓，采用血管緊張素轉換酶抑製劑或血管緊張素受體拮抗劑控製血壓<140/90 mmHg

        C.抗血小板藥物治療

        D.糾正貧血治療

        E.腎功能不全治療

        F.嚴格保持糖尿病飲食和低鹽飲食，加強可耐受的運動鍛煉

        G.以上均是

        正確答案：G.以上均是。

        專家解讀

        針對本例患者，除嚴格控製血糖外，還應全麵控製多種危險因素，治療措施還應包括調脂、降壓、抗血小板，糾正貧血以及改善腎功能，此外，還應嚴格保持糖尿病飲食和低鹽飲食，加強可耐受的運動鍛煉。

        出院服藥情況：呋塞米20 mg Qd，富馬酸比索洛爾2.5 mg Qd，螺內酯20 mg Qd，地高辛0.125 mg Qd，阿司匹林腸溶片0.1g Qd，硫酸氫氯吡格雷75 mg Qd，瑞舒伐他汀10 mg Qn，葉酸片10 mg Tid，甲鈷胺0.5 mg Tid，琥珀酸亞鐵0.1g Tid，複方α酮酸2.52g Tid，氯沙坦鉀100 mg Qd，單硝酸異山梨酯20 mg Bid，鹽酸曲美他嗪20 mg Tid，阿卡波糖100 mg Tid(餐中)，二甲雙胍500 mg Tid(餐中)。

        出院注意事項：1. 嚴格保持低鹽低脂糖尿病飲食，氯吡格雷至少服用1年。2. 監測血壓，複查肝腎功能，電解質、血常規、血糖及血脂。3. 內分泌科門診隨診。

        【相關知識】

廣義的糖尿病心髒病包括糖尿病合並冠狀動脈粥樣硬化性心髒病(冠心病)、糖尿病心肌病和糖尿病心髒自主神經病變等。糖尿病性心髒病的發生主要與大血管病變、微血管病變、自主神經病變密切相關。在這些因素和心肌代謝異常、血流動力學改變以及並存的高血壓、高血脂等因素共同作用下，糖尿病患者的心髒可出現器質性和功能性改變(圖2：糖尿病性心髒病發病機製)。

        糖尿病合並冠心病的診斷標準

        與非糖尿病患者相似，但糖尿病患者的無痛性心肌缺血和心肌梗死的發生率較高，應予以警惕。其診斷條件主要如下。

        1. 糖尿病診斷明確;

        2. 曾發生心絞痛、心肌梗死、心律失常或心力衰竭;

        3. 心電圖顯示ST段呈水平或下斜型壓低，且幅度≥0.05～0.1 mv，T波低平倒置或雙相;

        4. 多普勒超聲提示左室舒張和收縮功能減退，室壁節段性運動減弱;

        5. 冠狀動脈造影提示管腔狹窄>50%;是診斷冠心病最準確的方法;

        6. 放射性核素(如201 Tl)檢查出現心肌灌注缺損，結合單光子發射計算機斷層顯像或正電子發射斷層顯像，可發現心肌代謝異常，有助於提高診斷的準確性;

        7. 核磁共振顯像可提示心髒大血管病變和心肌梗死部位;

        8. 排除其他器質性心髒病。(編輯 郭淑娟)