心房顫動(房顫)被稱為“21世紀的心血管流行病”，在全球的發病率不斷升高。然而，在臨床實踐或指南中房顫預防一直沒有得到足夠的重視。近日，首都醫科大學附屬北京安貞醫院馬長生教授等在《美國心髒病學會雜誌》(JACC)上發表了一篇綜述文章，探討了房顫的預防問題      

 圖1. 馬長生教授等在JACC發表的這篇綜述。

        據估算，如果消除冠心病的主要危險因素，至少80%的冠心病是可以預防的。同樣，通過相似的措施，房顫也可以預防。他們回顧了可糾正的生活方式因素，如飲酒、吸煙、體力活動及心理壓力，與房顫發生危險之間的相關性，也評估了心血管危險因素，如超重和肥胖、高血壓、糖尿病、血脂異常、阻塞性睡眠呼吸暫停及其他心血管病，與房顫危險之間的關係。馬長生教授等認為，采用人群幹預和高危人群預防相結合的策略，強調整體人群的健康生活方式選擇，加上危險因素更好的控製，相當高比例的房顫是可以預防的。

        一. 可糾正的生活方式與房顫預防

        1.飲酒

        幾十年前人們已經注意到飲酒與房顫之間的關係，房顫因此曾被稱為“假期心髒綜合征”。哥本哈根城市心髒研究中，每周飲酒超過21份，房顫風險升高39%。即使少量飲酒，也可能升高房顫風險。飲酒量與房顫風險之間似乎呈線性相關，飲酒沒有安全閾值。

        鑒於飲酒風盛行，如果能夠避免不健康飲酒，一部分人可以避免房顫發生。

        2.體力活動和心肺功能

        越來越多的證據提示，體力活動及心肺功能與房顫發生風險密切相關。不過，在不同人群及不同運動強度下，運動量和房顫的風險有所差異。

        劇烈運動有可能升高房顫風險，但這一點隻在年輕男性中觀察到，在年齡較大和女性患者中，均觀察到運動對房顫可能有保護作用。這可能與不同人群能完成的運動量有關係。避免靜坐的生活方式應作為降低房顫風險的重要途徑。

        不同於體力活動，心肺功能是健康狀況的指標。心肺功能與房顫風險呈線性相關。一項針對肥胖的陣發性或持續性房顫患者的研究證實，增強心肺功能的運動項目可有效降低房顫負荷，明顯減少房顫再發。

        3.心理因素

        情緒壓力最近剛被確認是房顫的危險因素。數據提示，不良情緒與房顫風險之間呈強相關。

        在Framingham後代研究中，易怒、敵意性格和憤怒症狀可使男性發生房顫的風險分別升高10%、30%和20%，緊張可使房顫風險升高24%。一項針對陣發性房顫患者的研究顯示，不良情緒(憤怒、壓力、急躁、焦慮)使房顫發作風險升高3~6倍，而幸福感有保護效果。研究提示，幹預不良情緒可以降低房顫風險。

        4.吸煙

        最新研究發現，吸煙與房顫發生獨立相關。鹿特丹研究報道稱，吸煙者，包括之前吸煙者在內，發生房顫的風險升高51%。即使是孕期和孩童期暴露於二手煙環境中，以後發生房顫的風險也較高。

        盡管吸煙的危害已得到大力宣傳，但人們還沒有意識到吸煙也是房顫的重要危險因素。如果吸煙者能夠戒煙，那麼高達12%的房顫病例可以避免發病。

        二. 心血管危險因素與房顫預防

        1.肥胖與超重

        現有數據一再證實，超重和肥胖是房顫的獨立危險因素。在所有研究中，體質指數(BMI)均與房顫風險密切相關，BMI每增加一個單位，房顫風險升高4%~8%。據估算，如果每個人都達到理想體重，可以預防18%的房顫病例。

        超重和肥胖患者減重可明顯降低房顫風險。研究顯示，體重平均減輕14.3 kg，房顫症狀及嚴重程度、房顫發作累計時長及次數均明顯改善。同樣，管理體重和其他危險因素也可有效預防消融術後的房顫再發。

        2.高血壓

        高血壓是新發房顫的獨立預測因素，與房顫發生呈線性相關。收縮壓每升高10 mmHg，房顫風險升高1.1倍。據估算，高血壓對房顫的人群歸因危險度達到14%~20%，如果將臨界高血壓也計算在內，則人群歸因危險度將高達25%。

        高血壓患者強化血壓控製，可明顯降低房顫發生。例如，Cardio-Sis研究中，強化血壓控製(收縮壓≤130 mmHg)組的新發房顫發生率(1.8%)明顯低於常規血壓控製組(3.8%)。

        有關ACEI或ARB降低房顫風險的研究結果不一致，在高血壓而不伴其他危險因素的人群，未觀察到藥物治療對房顫發生率的影響。在高血壓患者合並至少一個心血管危險因素，或合並左室肥厚的人群中，研究顯示ARB可明顯降低新發房顫發生率。另外，所有針對心肌梗死或心力衰竭人群的隨機試驗一致表明，使用ACEI或ARB有明顯減少房顫發生的臨床獲益。

        3.糖尿病

        許多研究已證實糖尿病與房顫風險之間的相關性。一項薈萃分析表明，糖尿病患者的房顫風險升高34%。另一項研究則報告，空腹血糖每增高1mmol/L，房顫風險升高33%。預防糖尿病可能有助於直接或間接地降低房顫風險。

        糖尿病與房顫之間是否存在因果關係，目前還存在爭議。與糖化血紅蛋白治療目標值7.0%~7.9%相比，強化降糖將其降低至6.0%以下，未能降低新發房顫發生率。

        4.血脂異常與他汀治療

        有關血脂水平與房顫發生之間的關係，目前證據有限且不一致。ARIC研究報道，總膽固醇及LDL-C，而不是甘油三酯和HDL-C，與房顫風險相關。其他研究則沒有發現血脂與房顫風險之間存在相關性。

        雖然觀察性研究提示，冠心病或心血管病高危人群使用他汀與房顫發生之間呈正相關，但隨機對照試驗的結果並不一致。總之，血脂水平與房顫風險的關係，他汀的預防作用，目前尚不肯定。

        5.阻塞性睡眠呼吸暫停

        大量研究表明，阻塞性睡眠呼吸暫停(OSA)與多種心血管病密切相關，包括房顫。目前已確定，OSA與房顫之間有因果關係，OSA是房顫的重要危險因素。

        伴有OSA的陣發性房顫患者采用持續氣道正壓通氣(CPAP)治療，可減少房顫再發。近期一項研究同樣顯示，伴有OSA的房顫患者，消融成功率顯著降低(36.7% vs. 66.7%)，而CPAP治療者的消融成功率則大幅提高至71.9%。不過，以上兩項均為小型觀察性研究。CPAP治療是否能有效預防房顫，目前尚缺乏堅實證據。

        6.心血管病

        房顫常常並發於冠心病，特別是急性心肌梗死(AMI)。因無症狀房顫的發生率遠高於症狀性房顫(16% vs. 5%)，房顫在AMI患者中的發病率一直被低估。

        心衰與房顫之間互為因果。大約1/3的心衰患者會發生房顫，反過來，1/3的房顫患者將出現心衰。一項中位3.7年隨訪的社區研究表明，32%的射血分數保留性心衰患者發生了房顫。預防和管理心血管病對於房顫的預防非常重要。

        三. 孤立性房顫、家族性房顫與預防

        近期的研究已證實，堅持健康生活方式可使高遺傳風險受試者的冠心病風險降低50%。房顫也是遺傳和環境因素共同作用的結果。雖然目前還沒有這方麵的臨床研究，我們同樣可以猜測，高遺傳房顫風險人群可以通過健康習慣而降低其房顫的患病風險。

        四. 高危預防與人群預防

        1.危險預測與高危預防

        識別房顫高危患者，並針對他們采取預防措施是更具費效比的幹預方法，可以為高危者帶來相當大的獲益，缺點是低危人群不能受益，而絕大多數房顫病例來自低危人群，如果隻是將幹預集中於高危人群，這些病例將沒有機會得到幹預，因此高危人群預防不能降低人群總的患病率。

        2.人群預防

        通過在人群水平改變生活方式，即使血壓或體重僅小幅下降，人群房顫風險分布也將左移，將高危者移出高風險區，所有個體將從風險小幅降低中獲益，效果顯著(圖2)。相反，整個人群血壓、BMI和飲酒量即使輕微增加，也將大幅度地升高整個人群房顫的發病風險。

        圖2. 人群中房顫風險分布，人群幹預可將分布曲線左移。

        不幸的是，世界範圍內不健康的生活方式仍然很常見。最新數據表明，在美國幾乎沒有成年人能達到心血管健康指標理想水平的所有標準。我國的情況同樣如此。

        五、總結

        綜上所述，馬長生教授等認為，房顫與動脈粥樣硬化性心血管病具有許多相同的病因，可糾正的生活方式危險因素及合並的心血管病升高了房顫患病風險。加強健康行為，促進健康生活方式，改善心血管病及危險因素管理，對預防房顫、減輕疾病負擔至關重要(圖3)。

        圖3. 房顫是可以預防的。