一、不明原因栓塞性卒中(ESUS)的概念

        大約25%的缺血性卒中患者病因不明確，稱之為不明原因卒中。隨著檢查技術的更新和對卒中機製認識的提高，人們對不明原因卒中的認識也發生改變。

        既往把無明顯顱內、外血管狹窄和無明確心源性栓塞病因的非腔隙性缺血性卒中稱之為不明原因卒中，而其中很大一部分有潛在的栓塞來源。2014年，Cryptogenic Stroke/ESUS工作組在Lancet Neurology雜誌上首次提出ESUS的概念，把這部分栓塞性的不明原因卒中定義為ESUS。

        ESUS栓子潛在來源包括：(1)心髒源性：二尖瓣(粘液瘤伴脫垂、瓣環鈣化)、主動脈瓣(狹窄、鈣化、非心房顫動性心房節律障礙或停滯、心房結構異常、左心室(輕度收縮或舒張障礙、心肌肥厚、內膜纖維化)、隱匿性陣發性房顫、癌症相關的非細菌性血栓性心內膜炎、癌栓;(2)動脈源性：主動脈粥樣硬化斑塊、腦動脈非狹窄性潰瘍斑塊;(3)靜脈反常栓塞：PFO、房間隔缺損、肺動靜脈瘺。

        二、ESUS的診斷和特點

ESUS的診斷

        診斷ESUS是一個排除性的過程，分三個步驟：(1)明確是否為非腔隙性腦梗死;(2)排除顱內、外血管狹窄和心源性栓塞;(3)排除其他確定性病因，如偏頭痛、動脈炎、動脈夾層等。

        ESUS診斷標準包括：(1)頭CT或頭MRI排除腔隙性腦梗死(皮層下梗死灶MRI中最大直徑≤1.5 cm，位於深部小血管供應區);(2)無責任血管≥50%顱內、外動脈粥樣硬化性狹窄;(3)無心源性栓塞的高危風險，包括心房顫動、心室內血栓形成、心髒腫瘤、風濕性心髒病、4周內的心肌炎、左室射血分數<3%的心力衰竭、瓣膜贅生物或感染性心肌炎等;(4)排除其他少見原因，如偏頭痛、血管炎、動脈夾層等。因此，頭CT或MRI、12導聯心電圖、彩超、24 h動態心電圖以及頭頸CTA/MRA/DSA/頸動脈超聲、TCD是診斷ESUS的必做檢查。

ESUS在缺血性卒中的比例

        大量流行病學調查研究顯示，ESUS人群在缺血性卒中人群中的比例為10%~25%，根據不同研究結果，青年人中ESUS的患者比例更高一些。各種族間ESUS患病率無明顯差別。2016年來自北京安貞醫院的數據顯示，ESUS在缺血性卒中的比例為46.5%。

ESUS的一般特點

        基於過去的研究結果，ESUS人群平均發病年齡為65歲，男性多見;發病年齡較其他類型缺血性卒中輕;高血壓、糖尿病、高血脂、動脈粥樣硬化、頸內動脈狹窄等傳統危險因素也較其他類型缺血性卒中少;發病時病情相對較輕，平均NIHSS評分5分;ESUS患者的PFO檢出率高達25%~58%。

        三、ESUS的治療

ESUS的治療現狀

        目前，大部分ESUS患者約86%接受抗血小板藥物進行二級預防，在平均2.7年隨訪中，ESUS的卒中複發率為4.5%。George Ntaios等的Athens卒中登記研究納入2731例首次發生缺血性卒中的患者，其中275例ESUS患者，隨訪(30.5±24.1)個月，結果顯示，ESUS患者5年累計存活率、卒中複發率和複合心血管事件發生率分別為65.5%(95%CI：58.9%~72.2%)、29.0%(95%CI:22.3%~35.7%)和38.1%，ESUS的存活率高於心源性卒中，卒中複發率與心源性卒中相當，但顯著高於其他非心源性卒中，ESUS的心血管事件發生率與其他類型卒中相當。

        George Ntaios等2016年的研究顯示，CHADS2評分和CHA2DS2-VASc評分有助於對ESUS患者的卒中複發和死亡風險進行分層。CHADS2=1和CHADS2>1組比CHADS2=0組、CHA2DS2-VASc評分高危險組有更高的卒中複發和死亡風險。

ESUS的抗凝治療

        既往研究已證實，抗凝治療能降低心源性栓塞、動脈源性以及主動脈弓動脈粥樣硬化的卒中複發，並能有效預防和治療靜脈血栓。Robert G Hart等的WARSS研究是唯一一個評價了不明原因卒中(根據TOAST分型)抗凝治療的隨機對照研究，共納入2206例年齡在30~85歲的缺血性卒中患者，其中ESUS患者576例(26%)，在發病30天內隨機接受阿司匹林(325 mg/d)和華法林(INR 1.4~2.8)治療。結果顯示，對於ESUS患者，華法林治療組在缺血性卒中複發和死亡風險方麵優於阿司匹林組。而在WARSS的亞組研究——不明原因卒中PFO研究中，576例不明原因卒中患者中有260(45%)例接受了經食道心髒超聲檢查，對這部分患者，華法組2年內缺血性卒中複發和死亡發生率為9%，阿司匹林組為17%。

        目前有三項關於ESUS抗凝治療的RCT正在進行：NAVIGATE ESUS研究、RE-SPECT ESUS研究和ATTICUS研究。這三項研究分別探究利伐沙班、達比加群和阿呱沙班在ESUS二級預防的有效性和安全性，將於2018年1月、6月和12月結束，結果值得期待。