11月30日，《美國心髒病學會雜誌》(J Am Coll Cardiol)在線發表了美國胸外科醫師學會/美國心髒病學會(STS/ACC)經導管瓣膜治療(TVT)登記研究最新結果，概述了TVT在美國臨床的開展情況及發展趨勢。該研究納入美國348家醫療中心截至2014年12月31日開展的26414例經導管主動脈瓣置換術(TAVR)，比較了不同時間段(2012、2013、2014年)在患者選擇、手術操作等方麵的變化。

        結果1：TAVR開展情況

        自美國食品與藥物管理局(FDA)批準後，TAVR手術量增加。

        結果2：患者特征

        接受TAVR的患者仍然以老年人為主(平均年齡82歲)，患者常伴有多種合並症，外科手術的平均STSPROM評分(預測死亡風險)較高(8.34%)，伴有嚴重症狀(82.5%的患者紐約心髒學會心功能分級Ⅲ/Ⅳ級)，體弱(81.6%的患者5米步行測試>6s)，自我報告的健康狀態差(堪薩斯心肌病問卷基線平均分39.1)。

        結果3：手術操作與並發症術中中度鎮靜應用比例增加(從1.6%至5.1%)，經皮股動脈入路增加(2014年達到66.8%)。

        血管並發症發生率從5.6%降至4.2%，醫療中心報告的卒中發生率穩定在2.2%，院內死亡率從5.3%降至4.4%。美國休斯敦MethodistDeBakey心髒血管中心裏爾頓(MichaelReardon)克萊曼(NealKleiman)

        ■同期述評

        見證TAVR新技術的發展

        近年來，TAVR在美國和全球的發展勢頭迅猛。美國最早批準的2款TAVR瓣膜係統是基於隨機試驗結果：在不能接受外科手術的患者中，TAVR生存率優於保守藥物治療;在手術高危患者中，TAVR與外科主動脈瓣置換術(SAVR)效果相當或更優。目前，PARTNER係列研究已隨訪了5年臨床結局，CoreValve係列研究也隨訪了2年結局，並且驗證了早期的研究發現。然而，大家早已意識到，臨床試驗獲得的結果並不一定能反映更大規模人群“真實世界”的情況。這也是TVT登記研究的初衷。

        該研究在美國醫療保險和醫療補助服務中心(CMS)和ACC及STS的支持下完成。大多數接受TAVR的患者都有醫保支付，入組到該登記研究是對醫生和所在醫院的強製性要求，因此該研究的覆蓋麵非常廣。

        該研究的最新結果提示，TAVR領域的動態變化非常大。在這3年期間，開展TAVR的醫院數量迅速增加，2014年幾乎是2012年的2倍(分別為348家和156家)，FDA批準的新器械和CMS批準的手術入路也在不斷增加。患者結局也振奮人心：手術成功率近來可達到97.4%;死亡率(4.4%)、心肌梗死(0.4%)、急性腎損傷(2.2%)、卒中(2.2%)的發生率均比較低。 在患者選擇方麵，極高危患者減少、中-高危患者增加，患者年齡出現輕微、但有統計學差異的減小(從2012、2013年的平均84歲到2014年的83歲)，平均STS評分從7.05%降至6.69%，非心髒並發症也有減少趨勢。盡管未能完全打消早期關於“將TAVR不恰當應用於低危患者”的擔憂，但該研究提示目前TAVR的主流患者群依然是老年、高危、有症狀以及體弱者。該技術的開展仍是合理、安全和有效的。

        在操作上，醫生更多地應用CT血管造影評估主動脈瓣環，中度鎮靜應用比例增加，經皮入路比例也在增加。

        隨著TAVR技術的推廣，未來還有一些問題值得關注，例如臨床預後是否與術者經驗和醫療中心規模有關、遠期瓣膜退化問題、抗栓治療等。現有的登記研究數據或許有助於尋找解決方案。