作者： 廣東省醫學會醫事法學分會 程東海 宋儒亮 徐耘紅 甘翌曉 劉芳 曹翔 宋立誌

        “真案例，多視野，闡醫法，通醫患，建共贏”是我們合作的期望;“意見與己見”式的表達、“爭論和爭鳴”態的研討、“證據和依據”樣的運用以及“共鳴與共識”般的追求是我們合作的模式;“依法行醫，法治醫療，醫患和諧”是我們合作的目的。

        ――欄目主持人、廣東省醫學會醫事法學分會主任宋儒亮

        病例簡介

        患者生前患係統性紅斑狼瘡(SLE)8年餘。2013年6月13日，患者因胸悶、氣短不適到A醫院門診接受診療服務，查體示：血壓81/51mm Hg，心率79次/分。心電圖(ECG)示：急性心肌梗死(AMI)，異常ECG。6月14日17時50分，患者突發胸痛、胸悶、氣短，查心電圖示：Ⅱ、Ⅲ和aVF導聯病理性Q波形成、ST段抬高約0.2~0.3mv，Ⅰ、aVL導聯ST段壓低約0.2~0.3mv。遂以“急性下壁梗死+右室心梗”收入心內科治療，診斷為：①SLE，彌漫性肺泡內出血綜合征，狼瘡腎炎，狼瘡腦病;②冠心病，不穩定型心絞痛，陳舊性心肌梗死(MI，下壁+正後壁+廣泛前壁)，冠狀動脈旁路移植術(CABG)+經皮冠狀動脈介入術(PCI)後;③肺部感染;④高血壓病(3級極高危);⑤貧血原因待查;⑥低蛋白血症。6月14日，患者仍訴胸痛，查心肌酶譜顯示：血清肌酸激酶同工酶：9.54ng/ml，B型鈉尿肽前體5580pg/ml。雙肺布滿濕音，考慮患者急性冠脈綜合征，予對症支持治療。患者於6月15日淩晨1點10分左右出現意識煩躁、拒絕配合治療。查體示：血壓110/60mm Hg，氧飽和度80%，心率160次/分。心電監護提示為心動過速。患者肺部聽診可聞及較多濕音，且咳出粉紅色、泡沫樣痰，考慮急性左心衰。經對症治療後患者意識煩躁逐漸轉變為意識淡漠，呼之不應，瞳孔散大，對光反射遲鈍，壓眶反射遲鈍，心率進行性下降等，經搶救治療無效於2014年6月15日死亡。

        隨後患者姐姐作為原告，以A醫院為被告，向法院提出醫療損害賠償責任糾紛訴訟。

        一審各方主張及判決

        原告(患方)意見

        A醫院存在誤診、誤治，讓AMI患者在門診接受診療並反複多次輸入琥珀酰明膠――主要用於抗失血性休克，改善微循環，與治療MI無關――從而加重MI發展，最終導致患者急性左心衰並急性肺水腫，搶救無效死亡。醫方醫療行為違規、違法、違章，患者死亡結果與被告診療行為存在直接因果關係。

        要求A醫院賠償各項費用共計161601.795元，並承擔案件訴訟費。

        鑒定意見

        某司法鑒定中心出具鑒定意見書。

        1.關於死因：患者死亡後未行屍檢，基於現有病史材料分析，被鑒定人(患者)既往有SLE、冠心病及高血壓病史，曾因MI於2012年在右冠狀動脈中段置入血管支架，SLE可引起患者血管壁炎性變化，可因冠狀動脈炎致MI;本例患者AMI診斷成立;雖然SLE容易並發彌漫性肺泡出血綜合征，但查閱病史未見明顯證據支持，其肺水腫和粉紅色泡沫咳痰符合急性左心衰所致，故彌漫性肺泡出血綜合征的診斷難以成立。綜上，患者死亡原因符合在SLE及心血管疾病基礎上，再次發生AMI，繼發急性左心衰、肺水腫等，終因急性心力衰竭死亡。

        2.患者到A醫院就診，期間病情加重，經心內科會診後收住院。住院期間醫方采取的對症治療及搶救措施基本符合治療原則。然而A醫院存在以下醫療過失：患者入院ECG已經提示“AMI，異常ECG”等，結合既往病史，醫方應考慮患者有再次MI可能，此時需行心肌酶、心電圖等檢查，以進一步明確診斷，盡早開展相應治療。然查閱病史未見醫方有相應措施，當日亦未見心內科會診記錄。醫方存在過錯，過錯與患者死亡之間存在因果關係。

        3.醫療過失行為參與度評定應遵循法醫學因果關係判定準則，在法醫學鑒定實踐中，參與度評定尚屬學理性探討範圍，存在主觀因素影響。因此，鑒定人對於參與度的評定僅為供審判參考的學術性意見，而非確定審判賠償程度的法定依據。就本例而言，A醫院對患者的診療行為存在延誤診治的過錯，過錯與患者死亡結果之間存在一定程度因果關係。考慮到患者自身存在多種疾病，本次就診時病情較重，心髒病急性發作時病情凶險且進展迅速等，分析A醫院診療過錯屬次要因素。故建議醫方過失在患者死因構成中的參與度範圍為20%~30%。

        被告(A醫院)答辯

        患者住院期間醫方采取的對症治療及搶救措施符合治療原則，患者死亡結果主要係自身所患疾病嚴重所致，最終死亡原因因未行屍檢而無法明確。請求駁回原告訴訟請求。

        一審判決

        因醫療行為引起的侵權訴訟，由患者就醫療行為與損害結果之間存在因果關係及醫院存在醫療過錯承擔舉證責任。上述舉證過程即為司法過錯鑒定過程。

        鑒定機構出具的鑒定結論作為證據形式之一，在醫療損害賠償糾紛案件中具有極為重要的價值。

        本案鑒定分析說明：A醫院診療行為存在過錯，過錯與患者死亡結果之間存在一定因果關係，被告醫療過錯屬次要因素。參考鑒定機構建議參與度範圍，法院確認被告過錯參與度為25%較宜。

        斟酌各賠償項目，一審法院判決被告賠償原告經濟損失共117489.95元、精神損害撫慰金5000元，原告與被告共同承擔案件受理費與鑒定費。

        二審各方主張及判決

        一審後A醫院不服，提起上訴。

        上訴人(A醫院)

        1.原審判決認定事實存在錯誤，導致判決不公正。首先，患者未行屍檢導致死亡原因無法確定，鑒定機構在無客觀依據情況下主觀臆斷患者死於AMI，繼而認定A醫院存在醫療過失。這違反了鑒定的客觀性原則，原審法院依據該鑒定結論進行判決依據不足、存在錯誤。本案患者死亡結果的發生主要係自身所患疾病嚴重所致。同時正是由於病情變化，患者表現煩燥、未能配合A醫院診療，最終導致死亡發生。鑒定意見書中也就患者病情危重進行了分析，認為患者自身存在多種疾病，就診時病情較重，心髒疾病急性發作時病情凶險且進展迅速，均說明患者死亡結果的發生主要原因係自身病情發展。其次，據鑒定意見，A醫院在患者住院期間采取的對症治療及搶救措施符合治療原則。第三，患者死亡後，上訴人履行了告知義務，告知患者家屬如對患者死亡原因有異議，應進行屍檢。但患者家屬簽字不同意屍檢。

        2.一審法院判決A醫院承擔900元案件受理費(總費用967元)沒有依據。一審法院依鑒定意見書判令A醫院承擔全部賠償金額的25%，按此計算應遠低於900元。 3.一審法院適用法律錯誤。

        綜上，請求二審法院依法撤銷原判或發回重審。

        被上訴人(患方)

        一審法院查明事實清楚，某司法鑒定中心確定的過錯責任比例恰當。鑒定意見所依據的材料經雙方共同確認真實有效，論理、論據和論證確鑿、充分。A醫院從收到鑒定意見書至一審開庭前，並未對鑒定意見提出異議，亦未向法院申請鑒定人出庭接受質詢，應視為對該份證據的認可。因此，A醫院提出對鑒定意見有異議不符合法律規定。

        一審法院認定事實清楚，適用法律正確，請求二審法院依法駁回上訴人(A醫院)上訴請求，維持原判。

        二審判決

        二審法院審理查明的事實與一審法院相同，由以下證據證實，足以認定：經一、二審庭審質證、認證的A醫院門診病曆、醫院病案、住院流水清單、鑒定費票據、銀行回執單、戶口本，上訴人提交的住院病案，委托鑒定的鑒定意見書、詢問筆錄及雙方當事人當庭陳述。某司法鑒定中心就本案作出了明確評價，一審法院參照鑒定意見作出的判決妥當。A醫院上訴理由不能成立，對其上訴請求，本院不予支持。

        綜上，一審判決認定事實清楚，證據充分，適用法律正確，審判程序合法，處理適當。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第170條第一款第(一)項、第175條的規定，判決如下：駁回上訴，維持原判;二審案件受理費967元，由上訴人A醫院負擔;本判決為終審判決。