作者：《內科住院患者靜脈血栓栓塞症預防的中國專家建議》寫作組 中華醫學會老年醫學分會 中華醫學會呼吸病學分會《中華老年醫學雜誌》編輯委員會《中華結核和呼吸雜誌》編輯委員會

        靜脈血栓栓塞症(VTE)是住院患者的常見並發症和重要死亡原因之一。臨床上，外科住院患者VTE的預防已受到重視，而內科住院患者VTE的預防則相對不足。內科患者VTE通常發病隱匿、臨床症狀不明顯、診治成本高，因此，科學評估內科患者VTE風險從而對高風險內科患者采取預防措施顯得尤為重要。

        近年來，新的內科住院患者VTE預防的循證醫學證據不斷出現，由此在2009年版本的基礎上，我們再次組織國內相關學科的專家對內科住院患者VTE的患病率、危險因素、預防方法原則進行了討論，形成此專家建議，供臨床醫師參考。

        一、概述

        (一)相關定義：

        VTE是包括深靜脈血栓形成(DVT)和肺血栓栓塞症(PTE)在內的一組血栓栓塞性疾病，是遺傳性和獲得性等多種危險因素共同作用的全身性疾病。

        DVT是指血液在深靜脈內異常凝結，導致靜脈回流障礙的疾病。好發於下肢深靜脈，可無症狀或局部疼痛、壓痛和遠端肢體水腫。發生於膕靜脈以上的近端DVT是PTE栓子的重要來源。

        PTE是指來自靜脈係統或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致疾病，可導致呼吸循環功能障礙，常表現為呼吸困難、胸悶、胸痛，嚴重時可發生低血壓、休克甚至猝死。

        (二)內科住院患者VTE患病率與危險因素

        1.患病率：

        致死性PTE是猝死的主要原因之一，綜合醫院死於PTE的患者中僅25%有近期手術史，其他均為因內科疾病而製動的患者，占內科患者總死亡人數的10%。國際大規模臨床研究結果顯示，內科住院患者如不采取血栓預防措施，VTE的患病率為4.96%～14.90%，約有5%可能患致死性PTE。在危重患者中VTE的患病率更高，重症監護病房(ICU)患者VTE患病率為28%～33%;急性心肌梗死(AMI)患者為22%;慢性心力衰竭患者為26%，且其危險性隨左心室射血分數的減低而增加;急性腦卒中偏癱患者VTE的患病率達30%～50%。惡性腫瘤患者發生VTE的風險至少增加6倍，並導致其生存率下降。惡性腫瘤患者的治療會進一步增加VTE發生的風險，如手術、放療、化療、激素等治療。

        國內的研究結果顯示，VTE患病率在ICU患者中為27%，在腦卒中患者為12.4%～21.7%，在心血管疾病患者中為4.0%。老年內科住院患者VTE的患病率為9.7%，其中PTE為1.9%，慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重期患者DVT的患病率為9.7%。呼吸衰竭患者的VTE患病率為16.4%，接受機械通氣者為23.5%，位居各疾病之首;其次是急性腦梗死(15.6%)和急性感染性疾病(14.3%)。中國肺癌患者中，VTE發生率為13.2%，其中下肢DVT單獨發生率6.2%，PTE單獨發生率4.9%，同時發生DVT和PTE的患者為2.1%。

        2.危險因素：

        內科住院患者發生VTE的危險因素包括以下3個方麵：(1)導致急性入院的因素，如急性呼吸衰竭、急性腦卒中、急性心力衰竭、急性感染性疾病、AMI及其他導致活動受限(>3 d)的情況等;(2)基礎和慢性疾病，如VTE病史、靜脈曲張、慢性心力衰竭、惡性腫瘤、偏癱、年齡>75歲、慢性肺部疾病、糖尿病、肥胖、膠原血管病及易栓症等;(3)能增加VTE患病危險的治療措施，如機械通氣、中心靜脈置管、抗腫瘤治療、永久性起搏器置入、激素替代治療等。存在兩項以上危險因素的患者發生VTE的風險更高。

        3.內科住院患者VTE預防現狀：

        來自國際急症內科住院患者VTE調查結果顯示，住院的VTE高危患者中僅39%～40%進行了預防。我國內科VTE高危患者接受預防的僅為13.0%～20.2%，其中ICU的VTE預防比率為16.9%;COPD急性加重患者VTE預防率為26.6%。

        (三)VTE預防效果評價：

        VTE預防包括機械預防和藥物預防。

        1.機械預防效果評價：

        包括分級加壓彈力襪(GCS)、間歇充氣加壓泵(IPC)和足底靜脈泵(VFP)。目前單獨機械性預防措施在內科住院患者中的療效尚缺乏大規模隨機對照臨床研究。一項涉及全球9個國家的3 114例急性腦卒中患者，比較過膝長筒襪與膝下長筒襪預防VTE的效果，結果顯示過膝長筒襪組VTE發生率(6.3%)低於膝下長筒襪組(8.8%)，而皮膚破損的發生率兩組間差異無統計學意義。缺血性腦卒中患者GCS+IPC聯合預防VTE與單用GCS相比，應用10 d後經超聲診斷的DVT發生率在聯合預防組為4.7%，而單用組為15.9%。單純機械預防不能替代藥物預防。

        2.藥物預防效果評價：

        包括低劑量普通肝素(LDUH)、低分子肝素(LMWH)、磺達肝癸鈉和新型口服抗凝藥。

        (1)LDUH：

        皮下注射LDUH可以預防VTE。早期研究結果證實，與應用安慰劑比較使用LDUH降低無症狀DVT的患病率，但住院病死率的差異無統計學意義。在ICU患者中，與安慰劑組比較使用LDUH患者VTE發生的相對危險降低55.0%。LDUH的有效劑量為5 000 U，LDUH 3次/d的療效是否優於2次/d尚不明確。LDUH 3次/d組的主要出血事件增加，而LDUH 2次/d組的VTE事件雖有增加但不顯著。基於患者依從性和耐受性，LDUH 2次/d可能優於3次/d。

        (2)LMWH：

        LMWH皮下注射預防內科住院患者VTE的療效明顯。多中心隨機對照臨床研究結果顯示，LMWH組的總體VTE危險比安慰劑組減少50%，有效劑量為依諾肝素40 mg皮下注射，1次/d;達肝素5 000 U，1次/d。在221例重症COPD機械通氣治療患者中，那屈肝素組較安慰劑組的DVT相對危險降低了45%，而大出血發生率未增加。亞組分析結果顯示，充血性心力衰竭患者(紐約心功能分級Ⅲ、Ⅳ級)中，依諾肝素40 mg/d組的VTE患病率為4.0%，安慰劑組為14.6%。

        采用GCS聯合LMWH與單獨采用GCS的預防VTE發生率低(0.8%比8.1%，P=0.01)，提示機械預防聯合藥物預防可能優於單獨機械預防。

        LMWH預防用藥時間一般為6～14 d。在一項超過4 000例患者延長使用LMWH的隨機研究中，分別給予LMWH 6～14 d和30 d，經下肢加壓超聲(CUS)篩查證實，VTE患病率分別為4.9%和2.8%，有症狀的VTE分別為1.1%和0.3%，但延長預防組出血和大出血發生率增加，全因病死率無差異。2010年一項入組6 085例急症內科患者的臨床研究結果再次證實，延長預防時間可能導致大出血風險增加。

        直接比較LDUH和LMWH療效的4項臨床隨機對照試驗結果顯示，DVT患病率和出血事件二者間差異無統計學意義;一項係統回顧分析結果顯示，用LDUH和LMWH進行血栓預防時二者大出血發生率相似。但在另一項納入8項研究的薈萃分析中，LMWH比LDUH組大出血的發生率減低52%。在1 762例急性缺血性腦卒中患者中，LMWH(依諾肝素，40 mg/d)較LDUH(5 000 U，2次/d)預防DVT尤其是近端DVT的發生更有效，且不增加出血並發症。薈萃分析結果顯示，急性缺血性腦卒中患者無症狀DVT患病率在LDUH組為22%，而在達那肝素和依諾肝素組為13%。由於LMWH的療效不亞於LDUH，並且其生物利用度更好，蛋白結合率更低，不良反應更少，加之不需要監測活化部分凝血活酶時間(APTT)、全血激活凝血時間(ACT)等凝血指標，臨床應用簡便易行。

        (3)磺達肝癸鈉：

        磺達肝癸鈉2.5 mg 1次/d可有效預防內科住院患者VTE的發生。6～14 d後，磺達肝癸鈉組VTE總患病率為5.2%，安慰劑組為10.5%。在充血性心力衰竭(美國紐約心功能分級 Ⅲ、Ⅳ級)、急性呼吸係統疾病、急性感染性疾病患者及入院時同時存在多個危險因素的患者中，磺達肝癸鈉預防VTE的療效優於安慰劑。

        (4)新型口服抗凝藥：

        新型抗凝藥物用於VTE預防主要應用在外科手術特別是骨科，用於內科患者VTE預防的研究較少。尚無短期服用(<14 d)阿呱沙班進行內科患者VTE預防的研究結果。內科急症住院患者服用阿呱沙班2.5 mg/d 30 d與應用依諾肝素40 mg/d 6～14 d比較，前者預防效果未顯優勢，但出血風險增加。轉移癌患者在化療開始4周內服用不同劑量的阿呱沙班(5 mg、10 mg與20 mg)12周後對比發現，服用阿呱沙班者未發生VTE且出血風險無增加。已抗凝治療6～12個月的內科患者每天兩次服用阿呱沙班2.5 mg或5.0 mg觀察12個月，與安慰劑比較，服用阿呱沙班的患者VTE複發率低於服用安慰劑的患者且出血風險無明顯增加。

        利伐沙班用於內科急症VTE預防不劣於依諾肝素，延長利伐沙班治療期可降低VTE風險，但顯著升高出血風險。比較利伐沙班和依諾肝素對VTE的預防作用，納入8 101例內科急症住院患者，10 d時，利伐沙班(10 mg/d)組與依諾肝素(40 mg/d)組VTE發生率均為2.7%，臨床相關性出血率分別為2.8%和1.2%;35 d時利伐沙班組與依諾肝素組VTE發生率分別4.4%和5.7%，出血率分別為4.1%和1.7%。

        (5)維生素K拮抗劑(VKA)：

        服用VKA預防內科住院患者VTE的研究較少。一項前瞻性隨機試驗觀察了311例進展期乳腺癌接受化療患者口服華法林的療效，研究結果顯示有症狀的VTE患病率在低劑量華法林組〔凝血酶原國際標準化比率(INR)維持在1.3～1.9〕為0.8%，而安慰劑組為4.5%。對2 185例肺癌患者薈萃分析發現，使用VKA或普通肝素均可降低患者VTE發生率，但兩者均增加了出血風險。

        二、預防指征與方法

        (一)需要進行VTE預防的內科患者：

        應對所有內科住院患者進行VTE風險評估，並考慮是否需要進行VTE預防。如何評估內科住院患者的VTE風險，各國指南推薦的風險因素和評估標準不盡相同，可考慮選擇以下兩種方法之一進行VTE風險評估和預防。

        1.美國胸科醫師學院內科患者VTE預防指南第9版中Padua預測評分標準：

        見表1。積分≥4的患者VTE患病風險高，須按照推薦的措施進行VTE預防。

        2.對下列內科住院患者進行VTE預防：

        40歲以上因急性內科疾病住院患者，臥床>3 d，同時合並下列病症或危險因素之一：呼吸衰竭、慢性阻塞性肺病(COPD)急性加重、急性腦梗死、心力衰竭(美國紐約心功能分級 Ⅲ或Ⅳ級)、急性感染性疾病(重症感染或感染中毒症)、急性冠狀動脈綜合征、VTE病史、惡性腫瘤、炎性腸病、慢性腎髒疾病、下肢靜脈曲張、肥胖(體質指數>3 0 kg/m2)及年齡>75歲。

        該評分模型建立基於對1 180例內科住院患者前瞻性觀察，60.3%的患者為低風險，39.7%的患者為高風險。在未進行VTE預防的患者中，高風險患者和低風險患者發生VTE的比率分別為11.0%和0.3%〔風險比(HR)=32;95% CI：4.1～251.0〕，在高風險患者中，DVT、非致命PTE、致命PTE發生率分別為6.7%、3.9%和0.4%。

        (二)VTE預防方法推薦：

        建議對所有符合上述條件的內科住院患者和(或)Padua評分≥4分的VTE高風險內科住院患者進行預防。根據個體情況選擇一種機械預防和(或)一種藥物預防措施;預防一般需6～14 d，目前無臨床證據表明需延長預防時間。預防過程中應對患者的VTE和出血風險進行動態評估。

        1.機械性預防措施：

        無機械預防禁忌證的患者建議用以下方法預防VTE：(1)無抗凝藥物應用禁忌的患者建議機械預防與藥物預防聯合應用;(2)出血性和(或)缺血性腦卒中，抗凝預防弊大於利的患者及有抗凝禁忌的患者建議單用機械預防。(3)患肢無法或不宜應用機械性預防措施者可以在對側實施預防。

        機械預防禁忌證：嚴重下肢動脈硬化性缺血、充血性心力衰竭、肺水腫、下肢DVT(GCS除外)、血栓性靜脈炎、下肢局部嚴重病變如皮炎、壞疽、近期手術及嚴重畸形等。

        2.藥物預防措施：

        對於存在危險因素的內科住院患者，必須仔細權衡血栓與出血風險(見附錄一)，如無禁忌證，根據患者情況，可選擇以下1種藥物進行預防。(1)LDUH 5 000 U，皮下注射，1次/12 h。LDUH禁忌證：活動性出血、活動性消化道潰瘍、凝血功能障礙、外傷與術後滲血、先兆流產、產後惡性高血壓、細菌性心內膜炎、嚴重肝腎功能損害及對肝素過敏者。LDUH應用中需重視的幾個問題：①密切觀察出血並發症和嚴重出血危險，一旦發生，除立即停用肝素外，可靜脈注射硫酸魚精蛋白(1 mg/100 U肝素);②用藥期間對年齡>75歲、腎功能不全、進展期腫瘤等出血風險較高的人群宜監測APTT以調整劑量;③監測血小板計數，警惕肝素誘導的血小板減少症(HIT)，如血小板計數下降50%以上，並除外其他因素引起的血小板下降，應立即停用肝素(見附錄二)。(2)LMWH：皮下注射1次/d。LMWH的禁忌證：對LMWH過敏，其餘禁忌證同普通肝素。LMWH應用中需要注意的問題：①每2～3 d監測血小板計數;②不推薦常規監測凝血因子Xa，但對於特殊患者(如腎功能不全、肥胖)如有條件可進行測定，並據此調整劑量。(3)磺達肝癸鈉：用藥前請仔細閱讀藥物說明書

        (三)一些特殊臨床情況下的VTE預防

        1.惡性腫瘤：

        因內科急症住院的VTE高危惡性腫瘤患者，建議常規給予血栓預防;因化療或糖皮質激素治療而入院的惡性腫瘤患者，不建議常規進行VTE預防。

        2.AMI：

        AMI患者不需要常規進行VTE預防。因AMI患者雖有較高的VTE風險，但其常規治療中已經包括充分的抗凝治療。

        VTE高危的AMI患者如無禁忌證，可延長LMWH治療時間至2周，延長治療期間改為預防劑量，也可聯合使用機械性預防措施。

        3.COPD急性加重：

        COPD急性加重患者有高凝傾向。對合並感染、臥床、紅細胞增多症、心衰難以糾正、因呼吸衰竭需要無創或有創機械通氣的患者，如無禁忌證均可考慮使用普通肝素(UFH)或LMWH抗凝預防血栓形成，療程7～10 d，或直到危險因素去除。COPD急性加重一旦合並DVT和PTE時應予相應抗凝治療，發生高危PTE可予溶栓治療。

        4.急性腦卒中：

        缺血性腦卒中患者應盡早考慮LDUH或LMWH，並建議聯合機械性預防措施預防VTE，但用藥前必須仔細權衡血栓和出血的風險。

        建議對出血性腦卒中患者使用機械性措施預防VTE。

        5.腎功能不全：

        腎功能不全會延長LMWH的半衰期而增加出血風險，因此基於安全考慮，嚴重腎功能不全的患者，建議選擇LDUH作為預防性抗凝治療的藥物。

        對肌酐清除率<30 ml/min的患者，如選擇LMWH，建議減量;如有條件，建議每1～2 d監測凝血因子Xa水平，據此調整劑量。

        6.ICU患者：

        ICU中高危VTE患者如無禁忌證，應使用LDUH或LMWH進行預防，並建議聯合應用機械方法預防VTE。

        對同時有高出血風險的患者，先采取GCS和(或)IPC預防血栓直至出血風險降低，然後用藥物代替機械方法預防血栓，或二者聯合應用。

        對藥物和機械預防措施均有禁忌證的患者，應加強臨床監護和床旁超聲檢查，以便盡早發現和預防VTE。

        7.其他人群：

        對於過度肥胖或消瘦的VTE高風險內科患者應根據體質量調整預防藥物的劑量。

        對高齡患者采用藥物預防，需加強臨床監測。由於高齡患者通常伴有腎功能損害、多種並發症、對口服抗凝藥易過敏、其他合並用藥互相作用，VTE預防可能導致高齡VTE高風險患者加劇出血。出血風險高的高齡患者可行機械預防。

        (四)幾點說明

        由於VTE的發生發展係十分複雜的病理、生理過程，預防VTE前必須進行個體化評估，權衡抗凝與出血的利弊，預防前應認真閱讀藥物和器械相關說明書。

        應用抗凝藥物時如發生嚴重出血，應立即停藥，及時采取相應處理措施。即使進行積極的VTE預防，仍有發生VTE的風險，一旦發生，應采取相應治療措施(見附錄三)。

        附錄

        一、出血危險因素評估

        VTE預防的同時應考慮患者的出血風險，但該風險不會降低內科住院患者尤其是VTE高風險患者進行VTE預防的必要性。對15 156例患者調查發現，內科患者住院14 d內出血率為3.2%，主要出血風險因素包括：活動性胃十二指腸潰瘍、已有出血、血小板減少，另外年齡、肝腎功能不全、中心靜脈導管、ICU、風濕、惡性腫瘤、男性等因素也可能增加出血風險。對已有出血或出血高風險的患者，美國胸科醫師學院建議首先使用機械預防(GCS或IPC)直至出血停止或出血風險已降低，但之後仍需進行藥物預防。內科住院患者的出血風險評估見表2。1項出血OR>3的因素即為高危患者，存在2項及以上出血OR<3的因素為高危患者。

        二、肝素誘導的HIT

        HIT是肝素類藥物的一種嚴重不良反應，與免疫介導相關，表現為血小板減少(減少30%以上)、動脈和(或)靜脈血栓形成。其典型症狀出現在應用UFH或LMWH後5～10 d。UFH導致HIT的發生率是LMWH的10倍。內科HIT患病率為1%，外科為1%～5%。新的血栓形成可發生在靜脈或動脈中的任何部位，5%～10%的HIT患者因新發血栓栓塞死亡。

        對於HIT高風險患者，建議在應用肝素類藥物後第4～14天每隔2～3 d測定血小板計數。

        當高度懷疑或確定HIT診斷時，應停用所有UFH、LMWH和VKA，推薦給予非肝素抗凝藥，如凝血酶抑製劑阿加曲班、水蛭素或達那肝素。

        腎功能不全的HIT患者，建議首選凝血酶抑製劑阿加曲班。

        對於血小板顯著降低的HIT患者，輸血小板僅適用於出血患者或行有創性操作且具有高出血風險的患者。

        需長期抗凝時可以應用VKA，但僅在血小板數恢複至>100×109/L或恢複到HIT前的水平後才能服用。初始預防劑量必須較低(華法林3～5 mg，苯丙羥基香豆素3～6 mg)，並與阿加曲班、水蛭素或達那肝素合用至少5 d。

        三、內科患者VTE的治療原則

        (一)VTE的藥物治療

        1.PTE的溶栓治療：

        (1)溶栓治療適用於急性高危PTE(出現休克與低血壓者)且沒有溶栓絕對禁忌證的患者，建議經外周靜脈給藥。(2)常用的3種溶栓方案：①尿激酶20 000 U/kg持續靜脈滴注2 h;②組織型纖溶酶原激活劑50 mg持續靜脈滴注2 h;③鏈激酶150萬單位持續靜脈滴注2 h。(3)對於中-高危PTE(同時合並右室功能不全和心肌損傷)，且沒有溶栓禁忌證，應先進行抗凝治療，如病情惡化，可考慮溶栓。

        2.DVT的溶栓治療：

        (1)急性下肢近端DVT患者，尤其是髂股靜脈血栓患者，如出血風險較低，可考慮經導管溶栓治療;(2)對於某些廣泛的急性近端DVT患者，如出血風險較小，且不具備經導管溶栓的條件，可經外周靜脈溶栓。

        3.VTE的抗凝治療：

        (1)抗凝是VTE最基本的療法。當疑診VTE時，如無禁忌即應開始抗凝治療。(2)對於溶栓治療的患者，溶栓結束後每4～6 h測定APTT，當APTT降至正常值2倍以下時，開始抗凝治療。(3)UFH 80 U/kg靜脈注射，續以18 U·kg–1·h–1靜脈滴注，每4～6 h測定1次APTT，使之達到並維持於正常值的1.5～2.5倍。(4)LMWH應根據體質量給藥，每日1～2次皮下注射。如依諾肝素1 mg/kg，2次/d;達肝素鈉100 U/kg，2次/d或200 U/kg，l次/d;那屈肝素86 U/kg，2次/d或0.01 ml/kg。(5)在UFH/LMWH開始應用後的24 h內加用口服抗凝劑華法林，初始劑量為3～5 mg/d。由於華法林需要數天才能發揮全部作用，因此與UFH/LMWH需至少重疊應用4～5 d，當連續2 d測定的INR大於2.0時，即可停用UFH/LMWH，單獨口服華法林治療。應根據INR調節華法林的劑量。在達到治療水平前，應每日測定INR，其後2周每周監測2～3次，以後根據INR的穩定情況每周監測1次或更少。若考慮長期治療，約每4～8周測定INR並調整華法林劑量。(6)抗凝治療的持續時間因人而異。一般口服華法林的療程至少為3～6個月。部分病例的危險因素短期可以消除，療程可能為3個月即可;對於栓子來源不明的首發病例，需至少給予6個月的抗凝;對複發性VTE或危險因素長期存在者，如惡性腫瘤患者、抗磷脂抗體綜合征、易栓症等，抗凝治療的時間應更為延長，達12個月或以上，甚至終生抗凝。血漿D-二聚體持續升高為適當延長抗凝治療時間的指征之一。

        (二)非藥物治療：

        對於某些由於出血風險無法實施溶栓治療，或病情嚴重不允許進行係統溶栓治療的高危PTE患者，如技術條件允許，可肺動脈導管介入治療。外科血栓切除術：對於大麵積PTE有溶栓禁忌證或內科治療無效者，可考慮行肺動脈栓子取出術;對於某些急性髂股靜脈DVT(症狀<7 d，機體功能狀態良好，預期生存時間>1年)，如技術水平等條件允許，可考慮行血栓切除術。

        顧問組成員：陳可冀(中國中醫科學院西苑醫院心血管科);程顯聲(中國醫學科學院阜外心血管病醫院肺血管病診治中心);高潤霖(中國醫學科學院阜外心血管病醫院心內科);陸慰萱(北京協和醫院呼吸科);鍾南山(廣州醫學院附屬第一醫院廣州呼吸疾病研究所)

        專家組成員姓名(單位)(按姓氏漢語拚音排序)：寫作組成員姓名(單位)(按姓氏漢語拚音排序)：白小涓(中國醫科大學盛京醫院老年病科);陳曉春(福建醫科大學附屬協和醫院老年神經內科);丁國憲(南京醫科大學第一附屬醫院老年內分泌科);董碧蓉(四川大學華西醫院老年科);樊瑾(解放軍總醫院老年心內科);方保民(北京醫院呼吸內科);高海青(山東大學齊魯醫院老年病科);蹇在金(中南大學湘雅二醫院老年醫學科);黎健(北京醫院北京老年醫學研究所);李小鷹(解放軍總醫院老年心內科);林展翼(廣東省老年醫學研究所心血管內科);馬辛(首都醫科大學附屬北京安定醫院老年科);史旭波(首都醫科大學附屬同仁醫院心內科);孫莉(陝西省人民醫院老年病科);拓西平(第二軍醫大學附屬長海醫院老年病科);王辰(中日醫院，國家呼吸病學臨床研究中心，首都醫科大學呼吸病學係);王建業(北京醫院泌尿外科);王林(天津醫科大學第二醫院老幹部保健科);謝萬木(首都醫科大學附屬北京朝陽醫院呼吸科);嚴祥(蘭州大學第一醫院老年消化科);楊媛華(首都醫科大學附屬北京朝陽醫院呼吸科);翟振國(首都醫科大學附屬北京朝陽醫院呼吸科);張存泰(華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院心血管內科);張抒揚(北京協和醫院心內科)

        參考文獻(略)