頸動脈蹼(carotid web)是位於頸動脈球部後壁頸動脈分叉處遠端的腔內薄層突出物。由於其發病率低，國內病例報道少，容易造成漏診及誤診。現報道1例頸動脈蹼患者，並複習相關文獻，對其臨床特點進行探討，以期提高臨床及影像醫生對本病的認識。

        1.臨床資料

        患者，男，69歲，因“雙下肢乏力3月”於2018年5月20日收住廣東省人民醫院神經外科。患者於3個月前無明顯誘因開始出現雙下肢乏力，表現為行走時明顯,無下肢麻木及腰腿痛，無踩棉花感，無笨拙僵硬，無跛行，無步態搖晃，無言語不清，無黑朦暈厥，無跌倒及抽搐。1個月前在當地醫院行腦數字減影血管造影術(DSA)提示：“右側頸內動脈起始部局限性重度狹窄(夾層?偏心性狹窄?)”，此後予以抗血小板聚集、調脂等治療，症狀改善不明顯。起病來，精神飲食睡眠尚可，大小便正常，體力下降，體重無變化。

        既往高血壓病史7年，長期口服降壓藥;有前列腺增生症病史;有腎功能不全史1月餘。個人長期吸煙史。家族史無特殊。查體：體溫36.5℃，脈搏81次/分，呼吸20次/分，血壓156mmHg/72mmHg，體質量49kg。神清語利，反應可，定向力、計算力、記憶力可，雙側瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對光反應靈敏，鼻唇溝對稱，雙上肢肌力5級，雙下肢肌力4級，肌張力正常，四肢腱反射正常存在，感覺檢查可，雙下肢病理征未引出，無共濟失調，腦膜刺激征陰性。心肺腹部查體未見異常。

        外院頸部血管超聲：“雙側頸動脈內-中膜增厚伴斑塊(多發);右側頸動脈分叉部潰瘍型斑塊;左側椎動脈閉塞”。外院頭顱CT、MRI無明顯異常(圖1)。外院嚐試穿刺雙側股動脈造影均未成功，經橈動脈行腦DSA提示：“右側頸動脈局限性嚴重狹窄(夾層?偏心性狹窄?)”(圖2A、B)。外院腹部CT血管造影(CTA)：兩側髂動脈明顯狹窄(圖2C)。

        圖1 外院頭部影像檢查。A.B.C分別為CT平掃像、T2 FLAIR像、T2WI像，未見明顯異常

        實驗室檢查：腎功能：尿酸446.0μmol/L(正常範圍208.0～428.0μmol/L)，肌酐152.80μmol/L(正常範圍57.0～111.0μmol/L);全血常規、二便常規、凝血指標、血栓彈力圖試驗、感染指標、肝功能電解質無明顯異常。心電圖、胸片、心髒超聲無明顯異常。頸動脈超聲及超聲造影提示：右側頸內動脈起始段狹窄(重度);雙側頸動脈多發斑塊形成;雙側頸總動脈血管內-中膜增厚;雙側頸內動脈起始段斑塊分級3級(不穩定斑塊)(圖2D)。結合患者病史及輔助檢查診斷為：無症狀性右側頸內動脈起始部重度狹窄;左側椎動脈狹窄;高血壓3級。

        圖2 DSA(A、B)：右側頸內動脈起始部局限性重度狹窄(夾層?偏心性狹窄?);腹部CTA(C)：兩側髂動脈明顯狹窄;頸部血管超聲造影(D)：右側頸內動脈起始段重度狹窄，見一靴型斑塊

        入院後予抗血小板、護胃、降脂、降壓等常規治療。行“右側頸動脈內膜切除術(carotid endarterectomy，CEA)”治療，術中探查：未見夾層改變，狹窄處為頸動脈腔內生長的灰白色蹼樣結構，基底位於頸內動脈後壁，質韌，厚度約3mm，環形累及頸內動脈管壁的80%以上，僅留有一線性間隙(圖3A);未見明確鈣化及明顯的脂質沉積;未見纖維帽樣結構(圖3B)。術後病理(圖3C)：符合動脈粥樣硬化斑塊。術後複查頸部CTA頸動脈狹窄基本消失(圖3D)。患者康複出院後長期予抗血小板及降脂等治療。術後6個月電話隨訪，一般情況良好。

        圖3 手術標本(A、B)：狹窄處為頸動脈腔內生長的蹼樣結構，位於頸內動脈後壁，環形累及頸內動脈管壁的80%以上，僅留有一線性間隙;病理(C)：可見增生的纖維附著，灶性纖維素樣變性(HE，40×);複查頸部CTA(D)：狹窄基本解除

        2.討論

        頸動脈蹼的臨床表現主要與缺血性腦卒中顯著相關，多因急診入院。本例患者無明顯腦卒中表現，患者以雙下肢乏力為主訴，外院腹部CTA提示兩側髂動脈明顯狹窄;但頸動脈蹼病變的症狀並不明顯，因此診斷考慮為“無症狀性右側頸內動脈起始部重度狹窄”。本例患者單純從鏡下病理來看，符合“動脈粥樣硬化斑塊”的改變，鏡下見“增生的纖維附著，灶性纖維素樣變性”。

        患者有高血壓及長期吸煙史等動脈粥樣硬化危險因素，其病理提示“符合動脈粥樣硬化斑塊”，亦與患者病史相符。患者術前CTA及術中所見，提示為較典型的頸動脈蹼樣結構。因此，結合病理學檢查，此例為“動脈粥樣硬化累及的頸動脈蹼樣改變”可能性大。頸動脈蹼最早由CONNETT和LANSCHE於1965年描述，並經組織學證實為纖維肌性增生。其血管危險因素相對較少：高血壓、血脂異常、糖尿病、吸煙、房顫和冠狀動脈疾病。

        影像學檢查目前主要有三種方法：①頸部血管超聲及超聲造影：可見管腔狹窄或漂浮的薄膜、渦流、栓子。②CTA：斜矢狀位影像顯示頸動脈球部後壁有一薄而光滑的膜狀腔內充盈缺損;軸位影像顯示有一薄隔。因此CTA可能是頸動脈蹼識別的最佳方法，應用更廣泛，因為它可以進行多平麵重建，識別疊加的血栓，並評估動脈粥樣硬化的變化。③DSA：仍是診斷的金標準，其時空分辨率高，能夠顯示腔內充盈缺損和頸動脈球部延遲造影衝洗導致的遠端湍流，具體表現為透明的線性腔內充盈缺損、頸內動脈後壁薄膜樣突起、造影劑排空延遲及滯留。

        頸動脈蹼主要與動脈粥樣硬化斑塊和動脈夾層鑒別，其鑒別要點包括：頸動脈蹼是頸動脈球部後壁的薄層結構;動脈粥樣硬化斑塊是血管壁的局限性增厚，但並不局限於頸動脈球部後壁;動脈夾層的隔膜常延伸超過頸動脈球部並且可能與壁內血腫/假性動脈瘤相關。目前頸動脈蹼患者的最佳治療及管理策略尚不清楚，研究相對較少，治療方法有限。

        主要的治療包括：①藥物治療，標準化抗凝治療或許有效;單純抗血小板治療效果不明確，抗血小板藥物治療可能是不夠的。②頸動脈支架置入術：頸動脈蹼代表高風險病變，卒中複發率高，適合頸動脈支架置入術。LENCK等首次報道了頸動脈蹼患者血管內支架置入作為腦卒中二級預防的一種選擇。③頸動脈內膜切除術(CEA)：CEA是頸動脈蹼的標準治療方法，也是文獻中報道最多的治療幹預方法。頸動脈蹼患者在抗血小板治療下腦卒中複發很常見，而外科手術切除限製腦卒中複發似乎更有效。

        原始出處：

        鄧先明,陳光忠,彭超,秦琨,丁曉雯,王坤,周東.頸動脈蹼1例[J].中國神經精神疾病雜誌,2019(02):101-103.