Chinnaiyan教授

       精準醫學是近年來國內外醫學界包括腫瘤學界討論的熱點，其距離臨床治療有多遠，對放射腫瘤學研究與臨床實踐有哪些影響，是我們工作和科研亟待解決的問題。乳腺癌雌/孕激素受體/人表皮生長因子受體2(ER/PR/HER2)檢測、非小細胞肺癌表皮生長因子受體(EGFR)突變檢測、惡性黑色素瘤的BRAF-V600E突變檢測、結腸癌的KRAS基因突變檢測等成為個體化精準治療的成功典範，對當代腫瘤治療產生了革命性的影響。當代高通量全麵測序技術可對數千個基因做多類型組學分析，近年來由於測序費用的大幅度降低，使其能夠在臨床推廣應用。美國密歇根大學病理學教授、轉化病理中心主任欽納伊亞(ArulM.Chinnaiyan)教授在大會主題報告中對此進行了詳細解讀。

        全麵測序技術的突出優勢

        全麵測序的優勢包括：①腫瘤往往具有多種突變或罕見的驅動基因突變，因此靶向性測序可能漏掉新的驅動基因;②為靶向治療Ⅰ~Ⅱ期臨床研究開展分子水平的深入研究;③通過再次活檢可明確耐藥機製;④提供新的發現途徑，因此成為精準醫學發展的核心技術。精準醫學在放射腫瘤學實踐中也有潛在的應用價值：①精準本來就是放射治療的精髓，比如立體定向放療(IMRT)、影像引導放射治療(IGRT);②優化放療與藥物治療的聯合;③明確放療敏感信號通路(突變、基因表達等);④監測DNA損傷反應基因狀態，如ATM、ATR、MRN複合體等。

        Chinnaiyan教授根據臨床實例，說明全麵測序技術對臨床腫瘤治療的積極作用，讓人耳目一新。一例9歲罕見白血病[前B細胞急性淋巴細胞白血病(Pre-BALL)]患兒，2008年確診後，接受了骨髓移植，2012年聯合化療失敗，出現胸腔積液，對胸腔積液和骨髓樣品進行全麵測序，發現ETV6-ABL1基因融合，且提取的腫瘤細胞對伊馬替尼敏感，患兒隨後接受了伊馬替尼聯合化療的臨床試驗，至今病情得到控製。對於內分泌治療抵抗的晚期前列腺癌(mCRPC)，采用全麵測序技術發現很多新靶點，通過多中心協作開展了精準治療的探索。研究發現，超過90%的mCRPC存在可臨床幹預的的分子靶向異常，例如PIK3B拷貝數異常的靶向治療藥物GSK2636771、BRCA2缺失或RAD51B/C缺失(DNA損傷修複通路異常)靶向藥物ABT888或olaparib(PARP抑製劑)、錯配修複缺陷采用免疫檢查點阻斷劑等等。目前該中心正在研發診斷晚期腫瘤患者的綜合性近全麵測序平台(Oncoseq1500)，可在2~3周內完成對1700個臨床可幹預的基因靶點的測序，包括點突變、擴增/缺失、融合、微衛星不穩定性等多層次異常。

        全麵測序技術應用思考

        Chinnaiyan教授指出，目前已有可能通過綜合測序技術指導個體患者的治療，這需要檢測多種類型的突變包括點突變、基因融合、拷貝數目等。

        檢測耗時及總費用將進一步降低，從而使更多的患者明確能否進入新藥Ⅰ/Ⅱ期臨床研究或發現現有藥物新的指征，而上述這些工作需要一個多學科專家團隊的參與，包括病理學、遺傳學、腫瘤學、影像學、生物信息學和倫理學等，組成多學科精準醫學小組。這一小組將根據患者的綜合信息，特別是綜合測序的基因組學信息，指導患者接受特定的治療，包括已通過審核的藥物[已通過美國食品與藥物管理局(FDA)審核的適應證及非適應證應用)、觀察性藥物(目前處於Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期臨床試驗過程中)、臨床前研究藥物及療效未知藥物等。

        總結

        需要指出的是，全麵測序技術隻是精準醫學發展的一個關鍵環節，從我國相關學科和產業現狀看，更需要配套的多學科臨床診療模式的參與以及藥物研發機構的支持，需要發現重要的分子靶點，更需要根據豐富的生物學信息開展有效的治療，最終使廣大患者受益。