專家精講：頭頸部複發/轉移腫瘤的診斷、治療及預後
作者：金卡拉 來源：醫學論壇網 日期：2023-05-29
導讀
一年一度的全國腫瘤防治宣傳周正式啟動。為迎接這一活動的到來，國家衛生健康委百姓健康電視頻道、醫學論壇網圍繞腫瘤防治話題聯合采訪了多位腫瘤學專家。本期榮幸邀請到複旦大學附屬腫瘤醫院頭頸及神經內分泌腫瘤內科副主任、頭頸腫瘤內科專業負責人季冬梅教授麵對麵進行采訪，采訪主題為頭頸部好發腫瘤的防治，圍繞診斷、治療、預後等多個問題進行深入講解。采訪內容如下：
一年一度的全國腫瘤防治宣傳周正式啟動。為迎接這一活動的到來，國家衛生健康委百姓健康電視頻道、醫學論壇網圍繞腫瘤防治話題聯合采訪了多位腫瘤學專家。本期榮幸邀請到複旦大學附屬腫瘤醫院頭頸及神經內分泌腫瘤內科副主任、頭頸腫瘤內科專業負責人季冬梅教授麵對麵進行采訪，采訪主題為“頭頸部好發腫瘤的防治”，圍繞診斷、治療、預後等多個問題進行深入講解。采訪內容如下：
采訪視頻
季冬梅教授：常見的頭頸部腫瘤包括為鼻咽、口腔、口咽、喉部、下咽部、唾液腺、甲狀腺等位置的腫瘤。在對頭頸部腫瘤進行診斷時，首先需要明確是複發的腫瘤還是轉移性腫瘤。
複發的腫瘤患者既往有過病史，此次腫瘤於同部位再次生長，或者疾病發生進展，我們將這種情況稱為複發。
患有轉移性腫瘤的人群，無論既往是否診斷過頭頸部腫瘤，一旦此次發病伴轉移到肺、肝或骨這些遠隔的器官，這種情況我們稱之為轉移性腫瘤。
除病史以外，主要還是通過影像學看到頭頸部原發腫瘤以外位置，頭頸部以外位置出現新的占位性變化方考慮腫瘤轉移，但是最終診斷仍然需要對這複發或轉移部位的腫瘤進行活檢，以證實其確為惡性占位。隻有依靠病理活檢才可以明確診斷腫瘤性質是否為複發/轉移的腫瘤。
記者：頭頸部複發/轉移腫瘤它的症狀是什麼？患者應該注意哪些體征呢？
季冬梅教授：頭頸部複發/轉移腫瘤的症狀與其原發部位相關。
複發/轉移的頭頸部腫瘤往往會有占位性變化，比如原本患者口腔或牙齦部位有一個腫瘤，複發是此次在同部位又出現了一個新腫塊，而轉移則是患者在複查的過程中發現了肺或者肝、骨等其他器官中有新病灶，這時我們認為它是一個複發/轉移病灶，其症狀會因複發的部位或轉移部位的不同而表現各異。
如果腫瘤局部複發，可表現為局部腫塊，可伴隨壓迫、疼痛、聲音嘶啞、出血、吃飯或飲水的嗆咳，這些局部症狀出現時需要臨床醫生提高警惕。
如果患者有腹痛或肝功能異常，需要考慮是否有肝轉移；如果患者有胸悶、咳嗽要考慮肺轉移可能；如果患者有骨痛、骨折等，還需考慮骨轉移的可能。
記者：頭頸部複發/轉移腫瘤的常用治療方法有那些？各種治療方法扮演了怎樣的角色，又有多大的治療價值？
季冬梅教授：當前腫瘤治療有“三駕馬車”，分別為手術、放療和內科治療，後者又被稱為藥物治療。對於複發/轉移頭頸部腫瘤患者，要根據具體情況而進行不同的處理。
若患者隻有一個局部的複發，且經評估可再行手術時，建議采取手術治療；
比如有些鼻咽癌患者在放療後發生了頸部淋巴結的轉移，可以行頸部淋巴結清掃術。
對於發生寡轉移的頭頸部腫瘤，如孤立的肺轉移或肝轉移，在進行有效的全身藥物治療情況下，可以讓患者再去接受手術治療以達到根治效果。盡管手術的作用在複發/轉移的頭頸腫瘤患者的治療效果不如在初治患者的效果好，但在有手術機會的情況下，仍然推薦患者采取手術治療。當然，隻有特定情況下的少量複發/轉移患者可以采用手術治療方法。
考慮放射治療時，需要重點關注患者既往是否接受過放療。在放療結束兩年內如果患者病情複發，不建議短期內進行相同部位的二次放療，否則放療的副作用會非常大，嚴重影響患者生活質量，並且二次放療對腫瘤的控製效果並不確切。
在複發/轉移的頭頸部腫瘤治療過程中，放療一般用於姑息治療，減輕臨床症狀，比如緩解骨轉移疼痛、降低病理性骨折發生概率，放療也常用於腦轉移患者的治療。
如果患者本次放療距離上次放療的間隔時間較長，這種情況是可以考慮二次放療的。實際上隨著內科治療的進展，包括我們醫院在內的很多醫院，二次放療已經越來越少用。
另外，對於寡轉移的腫瘤患者，不考慮行手術治療的情況下，可以請放療科醫生對這些少數轉移部位進行放療，通過這種辦法病情可能也會得到較好的控製。
最後，藥物治療其實是複發/轉移頭頸部腫瘤治療的最主要手段。無論複發的患者還是轉移的患者，一旦無法通過手術、放療等局部治療的方法達到根治性治療，建議進行藥物治療。目前隨著新型藥物不斷湧現，藥物治療的療效不斷提高，患者的病情可以通過藥物治療得到較好的緩解，並且晚期患者的生存時間也比過去有了明顯的延長。
記者：頭頸部複發/轉移腫瘤的愈後，哪些因素會影響愈後？
季冬梅教授：首先，複發/轉移腫瘤患者的預後與腫瘤本身的惡性程度，或者說生物學行為有關。有些惰性腫瘤，即使腫瘤發生了複發/轉移，患者的生存期仍然很長，這類腫瘤的預後相對較好。如果一個腫瘤的惡性程度高，那麼其預後往往較差。
其次，複發/轉移患者是否接受規範化治療對預後的影響十分重要。如果患者早期發現了複發/轉移腫瘤並采取了規範治療，可以獲得比較滿意的療效。然而，很多患者在意識到自己可能疾病複發時仍然選擇拖延治療，沒有及時就診，逐漸加重的病情會對治療本身及預後均產生不良影響。
再者，患者本身的身體素質也是影響預後的重要因素。同樣的腫瘤、同樣的複發/轉移情況，如果患者本身體質較好，便可以接受較強的治療方案，這與身體狀況非常虛弱的患者相比，預後肯定不一樣。
最後，患者的年齡及一般狀況也會影響預後。麵對年輕人的腫瘤患者，臨床醫生可采用的治療手段多一些，治療方案更積極一些；對於老年患者，可能會考慮使用更加溫和的治療方案。
季冬梅教授：我們通常按照甲狀腺癌的不同病理分型分別討論它們的預後。甲狀腺癌分成分化型甲狀腺癌、髓樣癌以及未分化癌。其中分化型甲狀腺和髓樣癌的生物學行為較溫和，即使發生了複發/轉移，如常見的肺轉移，其病情進展仍然非常緩慢，醫生未必需要第一時間用藥物進行治療，可以建議患者觀察一段時間，隔2-3月複查，如果腫瘤大小基本上沒有變化，可以暫不治療，規律複查即可。當複查提示腫瘤加速進展，如明顯增大或者增多，這提示治療轉折點已來臨。
但是對患有甲狀腺未分化癌的患者，一經診斷便要爭分奪秒開啟治療，因為它的惡性程度非常高。
當前治療方案依賴於分子檢測結果，針對患者的靶點進行靶向治療，在檢測結果未出來前，可以應用一些廣譜藥物控製腫瘤患者的腫瘤症狀。
總之，不同的病理類型，不同的生物學行為，與患者的預後息息相關，此時醫生所采取的治療方法、治療積極程度不一樣，這些因素均可影響複發/轉移甲狀腺癌患者的預後。
記者：對於頭頸部複發/轉移腫瘤的患者而言，最大的挑戰是什麼？他們/她們可以做些什麼來幫助自己應對這些挑戰？
季冬梅教授：相比其他腫瘤，頭頸部腫瘤患者的治療困境更多一些。
首先，頭頸這個部位承載了一個人的很多功能，包括進食功能、呼吸功能、言語交流功能等，還承載了外貌美觀功能，而頭頸部腫瘤患者初治時的根治性治療方法常為手術治療或者放療，這兩種方法對患者的功能都有一定影響。
臨床上經常可以看到，比如口腔腫瘤患者因頜麵部手術，切除部分骨導致麵部不對稱；或是手術切除舌，致殘致畸；如果患者有喉癌，進行全喉切除術後，很有可能喪失語言功能。另外還有些患者的腫瘤位於麵部，會導致社交意願降低，因此這個部位的腫瘤以及相應的治療可能會導致很多功能和心理方麵的問題。
除了手術，放療也會影響患者的正常生活。比如唾液腺分泌明顯減少，可能產生終身口幹；放療後肌肉纖維化，患者張口困難，無法自主進食，隻能飲水、流質飲食，甚至有些患者出現牙齒脫落等放療並發症。隨著放療技術的不斷進步，目前嚴重的放療反應發生率已經有了明顯的降低。
如果患者術後或者放療後疾病再複發，則會有更多麻煩。如果患者表現為局部腫瘤再次長出來，考慮行二次手術治療，手術範圍將較上次更大，造成的創麵傷口更大，術後放療的毒性也會進一步疊加。
對於複發/轉移且已經失去局部治療機會的患者，目前主要是進行藥物治療，也期待內科治療方麵不斷有新藥物研發出來，給患者更多治療選擇。除了複發轉移的患者，我們也可以在患者初治時先用藥物使腫瘤體積縮小，這樣手術範圍及放療範圍相應縮小，降低遠處轉移風險的同時，患者治療創傷也更小一些。
需要強調，頭頸部本身的部位和功能特殊性決定其腫瘤治療麵對很大的挑戰。如何應對這些挑戰，是非常值得重視的問題。如果能夠做到早發現早診斷，那麼手術及放療範圍很小，當腫瘤體積很大時，任何治療都將麵臨較為嚴重的不良後果。同理，對於複發/轉移患者也應該重視早發現早診療，堅持定期複查，不要放鬆警惕，等到有明顯腫瘤活動症狀時再複查，很可能為時已晚。
發表多篇有關新藥研究、腫瘤分子靶向治療的SCI文章
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