• 更新1：一線免疫治療推薦增加XELOX聯合替雷利珠單抗，1A類證據/Ⅱ級推薦

這一更新基於RATIONALE-305Ⅲ期臨床研究，以替雷利珠單抗聯合化療和安慰劑聯合化療形成對比。結果顯示，PD-L1陽性患者中，總生存期（OS）分別為17.2個月 vs. 12.6個月，在各個亞組OS均有統計學顯著獲益。無進展生存期（PFS）分別為7.2個月 vs. 5.9個月。客觀緩解率（ORR）分別為50.4% vs.43.0%。以OS和PFS作為主要疾病控製目標來說，替雷利珠單抗聯合化療是一個選擇。

• 更新2：無論PD-L1表達狀態，新增SOX聯合納武利尤單抗作為免疫聯合化療一線治療的3級推薦

這一更新基於ATTRACTION-4Ⅲ期試驗的數據。納武利尤單抗聯合化療vs安慰劑聯合化療的研究，結果顯示：中位PFS分別為10.45個月 vs. 8.34個月；中位OS分別為17.45個月 vs. 17.15個月。總的來看，PFS延長了2個月，OS大致相同。雖然研究結果未顯示出納武利尤單抗較大的PFS、OS優勢，但是SOX聯合奧沙利鉑是中國臨床應用普遍且把控性很強的治療方案，且在非常型患者中，相比較於聯合順鉑，聯合卡培他濱或奧沙利鉑有更好的受益。所以，納武利尤單抗聯合奧沙利鉑僅作為Ⅲ級推薦。

• 更新3：Claudin18.2CAR-T證據更新

在另一項納入14例既往2線治療失敗的Claudin18.2陽性胃癌患者的Ⅱb期研究中，CAR-T細胞治療同樣顯示了較好的療效，ORR達到57.1%，DCR達到78.6%，中位PFS和OS分別為5.6個月和10.8個月，較現有三線治療獲得明顯改善，目前正在進行確證性研究進行確認。未來我們將對Claudin18.2標誌物以及Claudin18.2陽性患者的免疫微環境、如何進行聯合治療方便進行更多的探討。

免疫治療在胃癌治療格局中地位日益重要。且隨著臨床研究出爐，越來越多的積極結果給患者帶來了治療選擇，同時免疫治療也越來越普及。

然而，在臨床上，免疫藥物的使用仍然存在誤區。

• 第一次用藥是否使用效力最強的藥？

在製定治療策略時，應當基於腫瘤患者的臨床病理特征和治療目標綜合考量。有的患者需要高強度治療，有的則不需要最強的藥效。

目前，我國獲批上市的免疫檢查點抑製劑隻有PD-1單抗。期待明年PD-L1單抗、AK104卡度尼利雙抗的臨床研究取得積極的研究結果，未來應用到臨床。

此外，CheckMate-032、CheckMate-649雙免疫聯合治療也展示出了積極療效。這一類免疫抑製劑的幾種藥物如何布局？在整體胃癌藥物治療上，還要考慮是否靶向、免疫、化療同時上，還是隻用其中一組？      

• 免疫一線治療耐藥後，如何治療？

免疫治療後耐藥的處理，需要根據患者進展情況，如原發耐藥或繼發耐藥，來分層管理。

張小田教授強調，“我們堅決反對‘一P到底’，即耐藥後更換PD-1單抗、或替換為PD-L1單抗。這些均沒有高質量循證醫學證據。麵臨這類情況，首先建議進行活檢，包括組織活檢或液體活檢，確定腫瘤病理學亞型、腫瘤的基因類型等，有助於患者後續治療，臨床積累的所有數據也有助於臨床研究的探索。”

胃癌免疫治療的合理布局遵循幾個原則，一是臨床的需求，根據腫瘤負荷、治療目標來確定治療策略；二是臨床研究的需求，通過活檢深入了解腫瘤標記物的變化、腫瘤微環境的變化，判斷PD-1單抗一線治療之後的策略。

• PD-L1陰性人群，在什麼時候聯合PD-1單抗？

當患者有強烈的臨床需求和嚴重的腫瘤負荷，應該在一線及早應用免疫治療。CheckMate-649研究關於PFS2分析來看，一線免疫治療後，二線治療控製很久，這是一個值得思考的話題，在未來期待有更多臨床研究來支撐胃癌免疫治療合理布局的思考。 

近期來說，我們期待KEYNOTE-859、基石藥業的PD-L1單抗，康方生物的卡度尼利單抗三個臨床研究結果。長遠看，我們期待更多的新藥研發，包括TIGIT/TGF-β/LAG-3類雙抗的一線應用，由於這些雙抗設計基礎理論的自由性，提供了聯合治療的空間。但是由於對腫瘤微環境的認知不足，當這些藥物研發出來後，需要謹慎觀察。在未來，雙抗、ADC聯合免疫、免疫治療的不同聯合策略、免疫激動劑都是新的研究方向。