在多學科診療模式的支持下，惡性腫瘤診療逐步進入到精準治療時代，在乳腺癌領域體現尤為明顯。乳腺癌診療方案眾多，涉及手術、放療、化療以及內分泌治療等多個治療模式，全程管理對於乳腺癌診療至關重要。

        精準醫學理念下乳腺癌外科治療進展及未來發展趨勢

        目前來講，惡性腫瘤治療已經進入到多學科協作模式，即所謂的MDT。

        外科治療是乳腺癌MDT當中的重要組成部分，並且MDT在乳腺癌中是相對比較規範和成熟的。在不降低治療效果的前提下，外科治療如何進一步減少手術帶來的創傷，提高患者的生存質量，成為目前的研究熱點。

        舉例來講，保乳手術、前哨淋巴結活檢手術以及乳房成型技術在乳腺癌中的應用起到了很大的作用，能使患者在疾病愈合的同時，保持良好的乳房外觀和上肢功能。近年來，保乳手術的安全性和有效性得到大家的普遍認可。在德國，乳腺癌患者的保乳率甚至可以達到80%。前哨淋巴結活檢的應用避免了腋窩淋巴結清掃所帶來的上肢功能水腫的並發症。乳房重建和再造可以幫助患者重塑乳房外型，使患者恢複自信心和正常生活。

        總之，隨著治療理念的更新，乳腺外科治療進入到保乳、保腋的個體化治療時代。

        乳腺癌精準治療發展趨勢

        剛才已經提到了MDT在乳腺癌診療中的作用，外科手術目前在向微創整形、重建和精準化的方向發展。

        病理科在乳腺癌精準治療領域發揮至關重要的作用，目前乳腺癌診療已經進入分子分型時代，在治療前需要明確乳腺癌的分子分型，並且化療現在也在做“減法”。根據不同的分子分型診斷，製定個體化的化療方案。

        另外內分泌治療，目前在做“加法”，激素受體陽性乳腺癌已經進入“內分泌+”的時代，諸如內分泌聯合靶向治療等。放療也更為精準，已經進入到三維適形精準放療。

        整體而言，乳腺癌治療更趨於個體化、精準化，可以通過分子分型的方法對患者進行施治，通過MDT的方式提高患者生存質量。

        晚期激素受體陽性乳腺癌精準診療思路

        激素受體陽性乳腺癌患者診療已經進入“內分泌+”的時代。內分泌藥物主要有以下幾種類型。

        第一種是選擇性雌激素受體調節劑，包括他莫昔芬、托瑞米芬等，這類藥物結構與雌激素相似，它在靶血管與雌激素受體(ER)結合，可以抑製體內正常雌激素發揮作用，從而達到抑製腫瘤細胞增殖目的。

        第二種藥物就是選擇性雌激素受體下調劑，常見的是氟維司群。它可以結合阻斷和降解ER，競爭性抑製雌二醇對ER的結合，阻斷雌激素和ER間的相互作用，從而達到內分泌治療作用。

        第三種藥物是芳香化酶抑製劑，主要有甾體類的依西美坦和非甾體類的阿那曲唑和來曲唑，主要是抑製卵巢以外的腎上腺素、脂肪組織分泌的雌激素。第四種藥物是CDK4/6抑製劑，多個臨床研究已經證實了CDK4/6抑製劑可以給激素受體陽性晚期乳腺癌患者帶來更多生存獲益，目前國內上市的CDK4/6抑製劑隻有呱柏西利。對於絕經前乳腺癌患者，治療需要聯合卵巢功能抑製，可以讓患者免於去勢手術。

        此外，治療藥物還有諸如HDAC抑製劑、PI3K抑製劑、mTOR抑製劑等新型靶向藥物。

        MONALEESA-3研究首次證實了CDK4/6抑製劑聯合氟維司群用於既往沒有接受內分泌治療的晚期激素受體陽性乳腺癌，或者既往完成輔助內分泌治療大於12個月的複發患者具有較好的臨床療效，顛覆了過去數十年間HR+/HER2-晚期絕經後乳腺癌患者單一的內分泌治療模式，鞏固了CDK4/6抑製劑聯合AI治療HR+/HER2-晚期絕經後乳腺癌的一線治療地位。

        對於絕經前晚期HR+乳腺癌，可以采用AI或者氟維司群聯合卵巢功能抑製劑。對於絕經後HR+乳腺癌患者，可以采用CDK4/6抑製劑聯合AI或者氟維司群，大大提高患者的中位PFS和OS。目前來講， CDK4/6抑製劑聯合內分泌治療已經成為HR+/HER2-晚期乳腺癌的標準治療模式。