這名患者為20歲男性，在校大學生，既往體健，因咳嗽、咳痰伴胸痛1個月、加重1周入院。

        1個月前，患者在無明顯誘因的情況下出現咳嗽、咳痰，咳白色痰，伴有發熱，最高達37.8℃，無寒戰及畏寒，2017年7月6日行胸部CT(圖1)，示左肺下葉基底段實變影，給予抗感染治療，未見明顯好轉。

        1周前，以上症狀加重，胸痛呈持續性。2017年7月23日複查胸部CT(圖2)，左肺下葉實變範圍擴大，出現胸腔積液及心包積液。遂收入院。查體：胸廓對稱，左下肺呼吸音減弱，叩診呈濁音。

        圖1.胸部CT(2017-7-6)

        圖2.胸部CT(2017-7-23)

        入院後，行支氣管鏡檢查，鏡下可見氣管隆凸銳利，左主氣道開口粘膜可見白色壞死物覆蓋，左肺下葉基底開口黏膜腫脹，管腔狹窄，左下葉B8尤著。EBUS-GS超聲可見左下葉B8呈異常回聲，於B8行TBLB。病理提示：支氣管粘膜下見有散在異型細胞，有壞死，分裂相易見，考慮為惡性腫瘤，間葉來源可能性大。

        為明確分期，2017年7月29日行全身PET-CT檢查，結果示：

        1)左肺下葉伴糖代謝異常增高的腫塊影，考慮為MT;全身多處(左側頸內、雙側鎖骨上、食管旁、縱膈、左側內乳、雙側肺門、橫隔、腹膜後腹主動脈旁及左側髂總)淋巴結轉移;左側橫隔轉移;脾轉移;全身多發骨轉移;

        2)左側胸腔積液;心包積液。

        故明確臨床診斷：肺惡性腫瘤(肺間葉細胞癌)IV期。

        考慮到患者為惡性腫瘤、全身多發轉移，與腫瘤科溝通，難以放療，必要時可以酌情給予維持性化學治療。患者家屬表示知情並了解，但拒絕進一步維持性化學治療。

        明確診斷後，家屬要求暫不能告知患者本人肺部惡性腫瘤的情況。雖然患者具有對病情的知情權，但在中國國情條件下，一般家屬的意見還是占有主導地位，所以當患者詢問診斷時，我們不能明確給出答複。

        而且，由於治療初期對癌痛治療不夠係統，患者疼痛緩解不理想，致使患者對於醫生的信任度降低、焦慮及煩躁情情緒加劇，要求轉入上級醫院。由於疼痛是肺癌晩期患者常見的症狀，這給患者心理上帶來極大的傷害，可使患者產生絕望情緒，明顯降低其生活質量。

        本病例即以疼痛為主要表現，而且逐漸加劇，嚴重影響患者的情緒，造成了巨大的心理壓力。所以，我們將治療的重點放在解決患者的癌痛上麵。

        癌痛控製的基本原則是以提高患者的生活質量為宗旨，采用綜合治療方法，遵循癌痛藥物治療的基本原則和要求，即采用疼痛藥物治療的「三階梯」方法;按照「時鍾」給藥而不是按照必要時給藥。

        對於癌痛病人尤其是慢性持續性疼痛的病人，需要持續應用止痛藥物，使血裏麵的藥物濃度達到穩定才能達到控製疼痛的目的，更好的減輕痛苦，提高生活質量。

        但是，目前大部分患者及家屬，甚至很多臨床醫生也存在這樣的理解誤區：如果疼痛能忍住，這次就不用或少用藥，或者等到患者疼痛明顯時再給止痛藥，以防止藥物的副反應。

        但實際上，遇到的情況常常是：這次少吃藥了，下次為了止痛可能需要更多的藥物，帶來的副作用更多，最終結果就是藥沒少吃、罪沒少受。

        「按時給藥，充分鎮痛」是世界衛生組織(WHO)對於癌痛治療一直推廣的理念之一。所以針對本患者，我們加強了癌痛的規範治療：

        首先分析疼痛原因，患者以胸背痛為主，除了癌症本身引起的疼痛，還要注意骨轉移及胸膜轉移等情況。

        結合患者PET-CT結果，考慮存在肋骨和胸骨轉移，故給予了唑來膦酸對抗惡性腫瘤溶骨性骨轉移引起的骨痛，同時參考癌痛藥物治療「三階梯」方法選擇抗癌痛的治療方案。

        癌痛藥物治療「三階梯」方法是由世界衛生組織癌痛治療專家委員會提出的關於科學治療癌痛的指導原則，其基本內容是指在對患者軀體疼痛的性質和原因做出正確評估的基礎上，根據患者疼痛的分級和原因，選擇適當的止痛藥物。

        癌痛藥物治療「三階梯」方法

        第一階梯：對於輕度疼痛的患者，應主要選用非阿片類止痛藥類(主要是解熱鎮痛類)的止痛劑，並可配合使用輔助藥物如地西泮(安定)等鎮靜藥物。

        第二階梯：對於中度疼痛的患者，應主要選用弱阿片類藥物如可待因，並可配合使用非阿片類藥物如布洛芬等或地西泮等輔助藥物。

        第三階梯：對於重度疼痛的患者，應進用強阿片類藥物如嗎啡，並可配合使用非阿片類藥物如布洛芬等或輔助藥物地西泮等。

        由於該患者之前已經應用過多種非阿片類解熱鎮痛藥，故我們選擇從第二階梯開始，先給予患者弱阿片類藥物泰勒寧(氨酚羥考酮片)規律口服，同時考慮患者情緒焦慮，睡眠質量差，給予聯合地西泮口服。患者疼痛得到有效控製，患者焦慮情緒有所緩解。

        這時，我們再次與家屬溝通是否需要將實際病情告知患者本人，因為患者還年輕，對於生命的最後階段應該有自己的意願和安排，家屬考慮再三，同意將病情告知患者。

        患者獲知自己的診斷後，出現情緒波動，癌痛加重，夜間值班醫生在患者的強烈要求下，臨時給予杜冷丁治療。

        但我們應該注意，WHO已經不推薦杜冷丁用於癌痛的常規治療，因為杜冷丁會在體內代謝成為去甲呱替啶，神經毒性較大，反複應用蓄積後會導致神經中毒症狀，如震顫、抽搐、肌陣攣、癲癇發作，並且更容易上癮。

        我們治療小組研究後，考慮患者癌痛短期內加劇，與其情緒波動有關，暫不適於升級，故在泰勒寧聯合地西泮的基礎上給予聯合布洛芬，觀察療效，並加強與患者的溝通，進行心理安慰，及對家屬的護理指導，患者逐漸接受了自己的病情。

        經過詳細谘詢後，患者自己也拒絕維持性化學治療，同意轉入綜合內科病房(包括臨終關懷病房)。

        給患者提供良好的臨終關懷能大幅度減少患者痛苦，使其平靜地接受死亡。臨終關懷具體是指對生命即將結束(6個月或更少)的患者進行適當的醫院或家庭的醫療及護理，提高患者的生活質量，並通過給予患者生理、心理和社會等各方麵的照顧，使患者能在舒適的環境中有尊嚴地離開人世——這對患者、患者親屬及社會都有重要意義。

        臨終關懷八要素

        1)減輕患者的肉體和精神症狀，以減少痛苦;

        2)采取患者自己希望的治療手段，以維護患者的尊嚴;

        3)避免不適當的、有創傷的治療;

        4)在患者還能與人交流時，給患者和家屬提供充分的時間相聚;

        5)給予患者盡可能好的生命質量;

        6)將家屬的醫療經濟負擔減少到最小程度;

        7)所花醫療費用要告知患者;

        8)給死者家庭提供治喪方麵的幫助。

        患者轉入臨終病房後，由於病情進展迅速，在1個月後患者癌痛加劇，故鎮痛治療升級為第三階段，給予嗎啡聯合地西泮治療。

        3個月後，患者去世，家屬在悲傷之餘仍表示了對醫護人員的感謝。

        本病例特點是患者年輕、病情惡性度高、進展迅速、預計生存期短、癌痛明顯、患者及家屬情緒波動大。麵對如此年輕的晚期肺癌患者，我們在遺憾之餘，所能做的是盡力減輕患者的痛苦;在家屬的配合下讓患者知情，可以選擇自己願望的治療方案並盡力幫助他度過自己的最後歲月。