甲狀腺癌在世界範圍內發病率逐年上升，我國甲狀腺癌發病率增高趨勢與國際上一致，根據2013年《中國最新癌症譜》的數據，甲狀腺癌的發病率為6.56/10萬，居女性惡性腫瘤發病率的第10位。根據2013年《中國腫瘤登記年報》的數據，甲狀腺癌發病率居女性惡性腫瘤的第8位。但因數據收集渠道及統計來源不同，目前尚無法掌握準確的全國性數據。

        甲狀腺透明細胞癌是一種非常罕見的甲狀腺惡性腫瘤。有學者認為應劃歸於未分化癌;另有觀點認為它是甲狀腺乳頭狀癌或濾泡型癌的一種亞型，目前大部分觀點傾向於後者。醫脈通從一則病例入手，與大家分享以胸椎轉移為首發症狀的甲狀腺透明細胞癌。

病例資料

        患者，女性，64歲，無明確外傷史。10餘年前無明顯誘因出現腰背部疼痛，間斷性發作，勞累後發作，臥床休息後緩解，反複發作，未行特殊治療;1月前加重。

CT檢查：

        胸12節段局部椎管狹窄，胸椎椎體及椎間盤退行性變，胸12椎體變扁，胸12椎體及右側附件區骨質密度不均勻增高並夾雜斑片狀骨質密度減低區，其骨皮質斷裂，周圍軟組織未見明顯腫脹，相應水平骨性椎管稍變窄，考慮惡性骨腫瘤並病理性骨折，見圖1。

圖1甲狀腺透明細胞癌患者胸椎病理性骨折CT圖像

        B型超聲印象雙側腎髒未見明顯占位。於2014年3月27日行胸12椎體全切占位病變清除鈦籠植骨融合內固定術。

病理學檢查：

        含骨的碎組織一堆，大小共為6cm×6cm×4cm，切麵灰白，實性，質硬。鏡下觀察：成熟的板層骨中可見瘤細胞排列呈團片狀，間質血管豐富，瘤細胞胞質透亮，核染色質細顆粒狀，可見核仁，核分裂相不易見，見圖2。免疫組織化學染色：PCK(+)，Vimentin(+)，Tg(+)，TTF-1(+)，Ki67約10%陽性， Syn(-)，CgA(-)，S-100(-)，CD34(-)，RCC(-)，CD10(-)。

        建議臨床對患者甲狀腺進行檢查，彩超提示：甲狀腺左側葉多發實性結節，右側葉可見散在小的鈣化灶。

        病理診斷：(胸12椎體)轉移癌，結合臨床病史及免疫組織化學檢查結果考慮：甲狀腺癌(透明細胞性)轉移。

        2014年4月10日行雙側甲狀腺全切術。

        病理學檢查：(左側)甲狀腺大小5cm×4cm×3cm，切麵可見兩個直徑分別為3cm和1.2cm灰紅色結節，與周圍組織境界清楚;(右側)甲狀腺大小2cm×1cm×0.3cm，切麵灰紅，實性，質軟，未見明顯占位。鏡下觀察：瘤組織與周圍正常甲狀腺組織境界較清，瘤細胞彌散呈片狀分布，無濾泡及乳頭樣結構形成，瘤細胞胞質透亮，可見核仁，見圖3。免疫組織化學染色：PCK(+)，Vimentin(+)，Tg(+)，TTF-1(+)，CD56(+)，Ki67約20%陽性，Syn(-)，CgA(-)，降鈣素(-)，S-100(-)，EMA(-)，CK19(-)，Galectin-3(-)。特殊染色：剛果紅染色(-)。

        患者後期未作進一步治療，目前隨訪2年半，患者身體狀況良好。

甲狀腺癌分型

        根據甲狀腺癌的組織病理學特點，一般分為四種類型。①乳頭狀腺癌(papillary carcinoma)：是起源於甲狀腺實質的惡性腫瘤。在甲狀腺癌中此型最為多見，占50%～89%。常以40歲以內女性及15歲以下的少年兒童多見。其發病率可出現雙峰，20歲或30歲前後為第1個高峰，晚年可再次出現高峰。女性與男性之比約為3∶1。一般細胞開始即為惡性。

        ②髓樣癌(medullary carcinoma)：起源於甲狀腺C細胞(即濾泡旁細胞，parafficular cell)，屬中度惡性腫瘤，約占甲狀腺惡性腫瘤的3%～8%。

        ③未分化癌(undifferentiated carcinoma)：臨床上包括巨細胞癌和小細胞及其他類型的惡性程度較高的甲狀腺癌(鱗狀細胞癌、腺樣囊性癌、黏液腺癌以及分化不良的乳頭狀癌、濾泡狀癌)。此型臨床較為少見，是甲狀腺腫瘤中惡性程度最高的一種，病情發展迅速，早期即發生局部淋巴結轉移，或侵犯喉返神經，氣管或食管，並常經血行轉移至肺、骨等處常見於60～70歲的老年人，約占甲狀腺癌的5%。

        ④濾泡性腺癌(follicular carcinoma)：是指有濾泡分化而無乳頭狀結構特點的甲狀腺癌，其惡性程度高於乳頭狀癌，約占甲狀腺癌的20%，僅次於乳頭狀癌而居第2位。主要見於中老年人，特別是40歲以上的女性。可發生在甲狀腺瘤或結節性甲狀腺腫的基礎上。

甲狀腺透明細胞癌診斷

        腫瘤由具有胞質透亮的癌細胞構成，癌細胞界限清楚，胞質內富含線粒體及內質網，有文獻報道認為是由於促甲狀腺素(TSH)的過度分泌導致甲狀腺球蛋白的集聚、線粒體及高爾基複合體的增生、糖原合成增多，故瘤細胞的胞質透亮。

        甲狀腺透明細胞癌由於其臨床缺乏特異性，絕大多數以無痛性包塊出現，病程發展緩慢，不易引起患者的注意，故診斷非常困難。

        甲狀腺癌患者發生遠處轉移的最常見部位是肺，其次是骨骼;腫瘤轉移的嗜器官性的機製包括“種子-土壤”學說和“趨化因子-受體”學說等。

病例借鑒

        本例以胸椎轉移作為首發症狀，鏡下見瘤細胞彌漫呈團片狀分布，間質有豐富的毛細血管，瘤細胞胞質透亮，由於骨是腎透明細胞癌的較常見轉移部位，約1/3的腎透明細胞癌會出現骨的轉移，故首先考慮的是腎透明細胞癌轉移，而影像學檢查未發現腎髒明顯占位，免疫組織化學染色RCC和CD10均陰性，都不支持腎透明細胞癌轉移的診斷。

        其他少見的可能發生透明細胞癌的器官包括肺、乳腺、前列腺、卵巢、肝髒、甲狀腺和甲狀旁腺等，進一步免疫組織化學染色發現甲狀腺來源的特異性標誌物Tg和TTF-1均陽性，臨床甲狀腺彩超也提示左側甲狀腺占位，故診斷為甲狀腺透明細胞癌的轉移，隨後甲狀腺手術切除標本與胸椎占位兩者鏡下組織學形態及免疫組織化學染色結果均一致，降鈣素和剛果紅染色陰性也排除了甲狀腺髓樣癌的可能性，最後診斷(左側)甲狀腺透明細胞癌。

小結

        臨床上遇到以胸椎等骨轉移為首發症狀的透明細胞癌時，應主動詢問病史、並結合影像學和免疫組織化學檢查進一步證實轉移性透明細胞癌的來源，切忌僅憑組織學形態典型和腎透明細胞癌較易發生骨轉移得出錯誤結論而影響治療。